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您现在的位置: 医学全在线 > 理论教学 > 临床专科 > 急诊医学 > 正文:第四节 心脏猝死危险因素的识别
    

心脏猝死危险因素的识别

 

  三、检测心电不稳定的方法

  (一)心电图是检查有无室早的主要方法。室早的检出率与检查时间长短有关、Kennedy等在67例冠心病人进行心电图监测,1h可见频繁室早占13%,复合室早占21%;6h,各项百分率都增加;24h则频繁室早达85%,复合室早67%;若延长至36h,则90%~100%出现了各种室早。短阵室速的检出率也是随监测时间延长而提高;对心梗后病人监测6h,检出率<1%,10h仅4%,延长到24h可达11%。时间过短的监测意义不大,宜采用24h动态心电图检查。

  运动试验时观察心电图也是一项无创性检查,与长时间监测比较,后者更为敏感。Problete等总结了几位作者的资料(表5-5),除Kosowsky在运动试验记到较连续记录心电图为多的室性异位搏动的结果外,余三位的结果都表明连续记录心电图10~23h可以发现更多的室早。Problete等观察了90例冠心病人(心梗后60例,心绞痛30例)。用Bruce踏板试验在心梗病人检出室早70%,其中复合室早33%,连续记录20h以上室早检出率80%,复合室早52%;在心绞痛病人中运动检出室早47%,复合室早27%,连续记录则室早检出率达73%,复合室早43%。

  心电图运动试验虽然对检出室早发生率上不够敏感,但是可用以测试心脏功能。Bruce等追查运动时出现低血压6例患者,日后都发生了致命的室颤。该作者认为运动中的血压的反应比起ST段的偏移或室律失常有更大的意义。

表5-5室性异位搏动在运动时和连续记录中发生率的比较

    VPD
N 运动试验 连续记录 监测(hrs)
Kosowsky等 C 53 28(53) 10(19) 10.8
1971 N 8 2(25) -
Crawford等 C 60 18(30) 22(37) 10~12
1974
Amsterdam等 C 34 17(50) 27(79) 10
1974 N 12 2(17) 3(25)
Ryan等 C 100 56(56) 88(88) 22.9
1975
Problete等 C 90 56(62) 70(78) 20.3
1978 N 30 2(7) 10(33) 22.2

(选自Problete PF et al.: Chest 1978,74:402)

( ):百分率 C:冠心病 N:正常

  (二)心电生理检查 应用程序调搏技术可以诱发室速,因为90%以上的室速系折返激动机制。心内电生理检查为侵入性检查方法,其适应证是严格的;用于不明原因的意识丧失者,猝死恢复患者,或治疗不满意的室速病人,以达到确诊,判断预后,或选择有效药物的目的。近年来,在有条件的医院内,还给心梗恢复期而有高危因素的患者进行程序调搏,以估测日后发作的可能机率。

  调搏的程序须是规范化的,室早刺激的数目不宜超过3个,否则过多或过强的刺激会引出假阳性结果。临床上有室速及(或)室颤史者,程序调搏诱发成功率为50%~85%;无室速史的健康人应该不被诱发,或者有不及5%的非持续性室速。所以规范化的检查方法被认为是安全的。

  程序刺激诱发的阳性终点有两种:一是心室反覆激动(RVR),二是与临床发作相同的室性心律失常。Lown等在犬缺血模型实验中,用程序室早刺激引出反覆激动代表心电不稳定性,与室颤阈值相关。多数学者认为临床上只有心室内折返的反覆激动(IVR)才有意义。Hamer等对70例具有心律失常危险因素的急性心梗后7~20天患者进行程序调搏,引出IVR20例,其中部分发生了室速,该作者将引出IVR≥5次和室速12例为一组,未引出或仅有IVR<5次者25例为另一组。随访1年,前一组中猝死4例(33%),后一组中1例(4%),差别显著。所以认为引出IVR少于5次,没有临床重要性。医学.全.在线.网.站.提供

  (三)晚电位测定 用侵入性的技术来暴露心电不稳定性,终究受到限制,不便于推广。

  在动物实验及临床检查,观察到心梗区和健康心肌区交界处可记录下低振幅、不规则的电活动,称为破裂电位。它代表梗死区内存活的、被分隔开的纤维所产生的不均匀的电活动。它们传导缓慢,复极和除极先后不一致,是造成心室内折返激动的病理基础。当程序调搏接近诱发室速前,或靠近折返激动的中心处,碎裂电位时间延长,甚至占据了整个舒张期。从室速病人心室内膜面和心室外膜面都能记到碎裂电位。由于该电位出现在ST段内,心室除极之后,称之为心室晚电位(late potential,后电位)(图5-2)。

 

图5-2 犬模型

犬结扎左前降支冠状动脉后3-7天,程序刺激室间隔,当s1s2配对间期缩短到260~180ms,诱发室速(C、D、E、F)。发生时在缺血区(IZeg)记到低振幅舒张期碎裂电位。(选自El-sherif N 等:Circulation 1979;60,605-615)

  

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