心脏猝死的其他机制及其防治

　　动物实验中观察到阻断冠脉血流及释放后再灌注两个阶段，心室室颤阈值明显降低，并可诱发或自发室颤。在冠状动脉血流被阻断2min，室颤阈值就急剧下降，其机制不能用神经精神因素解释。因此冠脉一过性血流障碍可能是造成室颤的机制。目前对形成冠脉血流障碍的原因，研究得较多的为冠状动脉痉挛和血小板积聚。

　　一、冠状动脉痉挛

　　冠脉痉挛导致猝死是临床早已知道的现象。1959年Prinzmetal等提出变异型心绞痛与典型的劳力型心绞痛不同，伴有ST段抬高和室性心律失常，硝酸甘油可以缓解症状并改善心电图的变化。当时该作者提出冠状动态病变、张力过高是此型心绞痛的原因。之后较多的研究证实变异型心绞痛发作时冠状动脉痉挛，而痉挛易于发生在已有硬化的动脉，正常血管极少发生。冠状动脉痉挛影响左室功能，左室压力上升速度明显下降，舒张末期压力增高，甚至高达5.32kPa(40mmHg)，局部心肌灌注降低。若从冠脉内给予硝酸甘油可使以上的异常变化恢复。变异型心绞痛时可以发生猝死，发生率4%～20%。1982年Miller等报道114例变异型心绞痛，其中19例猝死（占16.6%)。Kmonicek等观察127例变异心绞痛，58%有严重的室律失常。近年来发现冠状动脉痉挛可以发生于各种类型的冠心病，包括不稳定型心绞痛、心肌梗死急性期、冠脉搭桥术后等，不仅仅发生于变异型心绞痛。心电图上有缺血ST段降低而无症状者并不少见。即使心绞痛患者，1/3的患者也可以有无症状的缺血时候。猝死前多无先兆，可以设想无症状的缺血导致了心律失常从而发生猝死。

　　再灌注，即冠脉痉挛解除阶段也可诱发室律失常。实验表明再灌注心律失常的发生率与血流恢复的程度成正比。因此冠脉病变越轻，痉挛解除后血流通过越多越快，室律失常越容易发生。变异型心绞痛，当ST段抬高时可伴发室律失常，部分患者在ST段降低恢复时才出现心律紊乱。这些痉挛解除后的再灌注心律失常多发生在ST段抬高较长时间，缺血较重的患者。

　　针对冠状动脉痉挛因素，临床上使用两类药物：钙拮抗剂、β交感受体阻滞剂。

　　已知冠状动脉是很活跃的平滑肌动脉，交感兴奋，血内儿茶酚胺物质增多，促使钙离子进入血管细胞。钙离子与细胞内钙调蛋白结合激活酶系统使肌球蛋白和肌动蛋白相互作用，引起肌肉收缩。设法阻断钙离子在兴奋-机械收缩偶联的任一环节的作用，便可以解除血管收缩。硝苯吡啶、维拉帕米、硫氮唑酮是常用的有效的钙拮抗剂，近年又生产了多种新的衍化物。

　　β交感受体阻滞剂不是血管扩张剂，但它能降低心肌耗氧量，从而改善缺血心肌的供氧和需氧的矛盾。心肌β交感受体兴奋使室壁张力增加，心率加快，收缩力加强，也就增加心肌耗氧量，加重缺血状况。β受体阻滞剂通过抑制心肌收缩力，减慢心率，及降低血压，也就减少了心肌需氧量。β受体阻滞剂对冠状动脉血流的作用是多种药效的综合结果，一方面心肌耗氧减少，代谢物也减少，冠脉自动调整血流，另一方面心脏α受体无β受体对抗，使冠脉阻力升高。但是β受体阻滞剂可减慢心率，延长舒张时间，使冠脉灌注较为充分，以及改善侧支循环血流，有利于血液再分布等，有利于心肌对氧的需求。除非在某些极易引起冠脉痉挛的患者，β受体阻滞剂可以加重缺血症状。表5-8是几大组应用β受体阻滞剂防治心梗后再梗和猝死的报道。在有效组中，β受体阻滞剂减低26%的总病死率。也有不一致的报道。对于β受体阻滞剂的长期、大系列有对照的研究工作仍在许多国家中进行，药物的剂量，什么时候开始用药，是否终身用药等都是尚无结论的问题。此外，β受体阻滞剂的副作用，尤其是对心脏收缩力的抑制作用，限制了大约四分之一的病人不能继续用药。

表5-8 β-受体阻滞剂对预防心梗后再梗死和猝死的效果

　　二、血小板的功能及聚集

　　血小板异常间接地引起心肌损伤和心电不稳定性。冠状动脉硬化斑损坏血管内皮，血小板直接接触内皮下胶原纤维组织，并附着其上，逐步形成血栓。血栓加重已狭窄动脉的缺血，微循环的小血栓造成心肌坏死。凝集的血小板上的受体，与内皮下胶原组织、ADP、肾上腺素、血栓素相互作用，通过钙离子转运，使血小板释放一系列的血管活性物质。这些物质一方面促进凝集，另一方面收缩冠状动脉。冠脉缺血和心肌坏死降低心室肌的室颤阈值，提高其易惹性。医学全.在线www.lindalemus.com

　　一些促进冠脉硬化的因素，如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等都可能造成血小板功能异常，使血小板过度活跃。近年来临床研究发现在心肌缺血和梗死时，血小板的质和量有改变。如Mehta等观察经造影证实为明显的冠心病患者，主动脉内和冠状静脉窦内血小板数值有一差级，后者减少10%～40%；而造影正常的患者却没有差级。说明血小板可能附着在硬化斑块。在心肌梗死急性期48h内，血小板激聚增加，到第7天才恢复正常。代表血小板活性的PF-4因子在心梗急性期和运动诱发缺血反应时都有增加。

　　动物实验中有控制地逐步减少冠状动脉血流量，发现在血流逐步减少到一定程度时，总有一个周期性的血流增加，恢复到对照水平的阶段。伴随血流的减少到中止，及血流的突然恢复，出现室颤。给以抗血小板药物能够预防血流再恢复的周期出现，而血管扩张药物却没有类似作用。该实验组在冠脉狭窄的远端还找到了血小板栓子的碎块，说明冠脉血流减少处有血小板血栓形成，血栓自行裂解造成再灌注，可能是猝死的一种机制。

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