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您现在的位置: 医学全在线 > 理论教学 > 临床专科 > 急诊医学 > 正文:第二节 先兆子痫和子痫
    

先兆子痫和子痫

   子痫是妊娠20周以后“妊娠高血压综合征”(简称妊高征)的特殊表现,包括水肿、高血压和蛋白尿,特别于妊娠晚期发展呈最严重而紧急情况时,以抽搐昏迷为特点,可并发肾功能衰竭、心力衰竭肺水肿、颅内出血、胎盘早期剥离等。先兆子痫则是于抽搐前,在妊高征基础上伴有头痛、头晕、眼花、上腹不适、恶心等症状,预示子痫即将发生的阶段。

   随着围生医学的发展,孕期保健加强,对妊娠高血压综合征预防及诊治水平的提高,子痫的发生率近年来已明显下降,约为1‰左右。本病发病急,病情变化快,后果严重,处理复杂,特别在急诊处理时,要求迅速诊断,及时抢救。在先兆子痫阶段如能抓紧治疗则可避免子痫发生。

  一、病因

   虽经半个多世纪的研讨,学说多种多样,尚无一致公认看法。本病特点与妊娠有关,妊娠结束,症状消失而自愈。

   (一)免疫学说 通过动物实验及胎盘的病理改变,发现极似移植物的排异作用,提示妊高征的病因可能是对胎盘、胎儿某些抗原物质的免疫变态反应。

   (二)子宫胎盘供血、供氧不足 本病多发生在初产妇及双胎孕妇,初次妊娠子宫供血不如经产;双胎及羊水过多时,子宫体积大,壁薄,供血不如单胎。其他如糖尿病、慢性肾炎患者有血管病变,也影响子宫和胎盘的供血、供氧,易发生妊高征。

   (三)神经内分泌学说 认为此类患者对肾素、血管紧张素过度敏感。

   (四)营养学说 认为低蛋白血症、缺都与发病有关,故本病多见于营养不良,贫血孕妇。

   二、病理改变

   全身小动脉痉挛是本病的基本病理改变。继发组织缺氧、水肿、代谢改变,涉及到心、肾、脑、肝等重要脏器而出现一系列症状。

   (一)全身小动脉痉挛 可以通过眼底、甲床、胎盘子面进行观察。小动脉痉挛外周阻力增加,尤其肾小动脉痉挛,肾缺血,产生肾素、加压素,血管壁对血管紧张素敏感性增加,而出现高血压。

   (二)肾小动脉痉挛 肾血流量减少,肾小球滤过率降低,血尿酸增高,水、钠潴留,而出现水肿、少尿甚或无尿。肾毛细血管痉挛,肾组织缺搓氧,肾小管通透性增加,吸收功能不全,蛋白漏出,出现了以白蛋白为主的蛋白尿、管型尿,血浆蛋白下降,白/球蛋白比例倒置。

   (三)子宫及胎盘血管痉挛 子宫血流量减少,胎盘血管痉挛,动脉粥样硬化改变,严重者梗塞改变,胎盘早期剥离,胎死宫内。胎盘的病理改变致使胎儿生长迟缓(IUGR),新生儿体重低于正常(SGA),严重者胎死宫内。

   (四)肝脏血管痉挛 阶段性狭窄,血管内皮损伤,部分红细胞裂解,血小板消耗,严重者肝窦及肝包膜下出血,肝破裂,临床上出现上腹不适,右上腹痛,胸闷,恶心等症状。实验室检查可有转氨酶、胆红素轻度上升,血小板下降,贫血,末梢血有异形红细胞等。

   (五)脑血管痉挛 脑缺氧,脑水肿,脑组织点状出血,严重时脑血栓形成,脑血管破裂,颅内出血。临床上出现头痛、头晕、眼花、抽搐、昏迷、体温上升。

   (六)眼底小动脉痉挛 阶段性狭窄如腊肠样改变,动脉变细,严重者有出血、渗出、视网膜及视乳头水肿。临床上有视力模糊,眼冒金花,视物不清等症状,发生视网膜脱离可致失明。

   (七)心脏冠状小动脉痉挛 心肌供血、供氧不足,心肌间质水肿,严重时心内膜点状出血,局灶坏死。由于全身水肿、高血压,外周阴力增加,血液粘滞度增高,血液浓缩更增加心脏负担,致使可能发生心力衰竭。

   (八)肺小动脉痉挛 肺水肿,特别于子痫抽搐后时有发生吸入性肺炎,抽搐后乳酸堆积,血pH降低,二氧化碳结合力降低。肺部可闻湿啰音。由于酸中毒,子痫抽搐后呼吸变得深而快。

   (九)血液系统变化 包括血液浓缩,血容量减少,发生少尿或无尿。有人记载妊娠晚期妇女血容量可达5000ml,但先兆子痫或子痫患者血容量仅约3500ml。正常产妇产后出血500ml甚至更多,一般并不出现休克,而子痫患者产后出血时,血压下降,极易发生低血容量休克,常为临床医师忽视,有时误认为产后病情立即减轻,应引起警惕。

   血小板计数可有轻度下降,末梢血涂片有红细胞碎片或变形红细胞,少数患者血清内有纤维蛋白降解产物,鱼精蛋白副凝集试验阳性,提示有DIC情况存在。

   三、临床表现

   妊娠晚期除具有水肿、血压高和蛋白尿的妊高征症状外,出现有剧烈头痛、头晕、恶心呕吐、右上腹痛、胸闷,视力模糊、眼冒金花、忧虑、易激动等症状时,即可诊为“先兆子痫”,应立即收入院治疗。一旦发生抽搐、昏迷即诊断为“子痫”,子痫可以发生在产前、产时或产后1周内,多数发生在产前。

   子痫抽搐前多数有先兆子痫症状,也有个别患者前驱症状不明显,突然发作抽搐或进入昏迷。子痫发作时开始于面部,眼球固定,斜视一方,瞳孔放大,从嘴角开始出现面部肌肉痉挛,数秒钟后全身肌肉收缩,面向一侧歪曲,双手臂曲屈握拳,腿部旋转,约持续10余秒。下颌及眼皮一开一合,全身上下肢迅速强烈阵挛,口吐白沫,舌被咬破时口吐血沫。眼结膜充血,面部发紫发红,历时1~2min进入昏迷。昏迷后常有鼾声,少数患者抽搐后立即清醒,亦可停止片刻再发生抽搐。抽后血压常上升,少尿或无尿,尿蛋白增加。进入昏迷后体温上升,呼吸加深。抽搐中可能发生坠地摔伤,骨折。昏迷中如发生呕吐可造成窒息或吸入性肺炎,亦可有发生胎盘早剥、肝破裂、颅内出血及发动分娩。

   四、诊断及鉴别诊断

   病史中过去无慢性高血压、肾病及糖尿病史亦无抽搐发作情况,妊娠晚期有水肿、高血压和蛋白蛋情况,先有先兆子痫的症状,特别是初产妇、双胎妊娠及羊水过多等情况,先兆子痫的诊断一般不难肯定。如患者来院已发作过抽搐,注意了解子痫抽搐的典型表现,并量血压及体温,进行尿蛋白和肾功能检查,检查眼底,子痫诊断不困难。需要与子痫患者进行鉴别诊断的主要是与抽搐、昏迷有关的疾患,如常见的癫痫、脑炎、脑溢血、低血糖、癔病等。

   (一)癫痫发作癫痫患者过去多有发作史,发作前常有先兆,发作时间短,继之神智丧失,跌倒,全身痉挛1~2min,亦可咬破舌,大小便失禁。但抽搐后多数立即清醒,即使有短暂昏迷或神智模糊,于短时内可恢复正常。无高血压、水肿及蛋白尿。眼底无妊高征变化。患者于抽搐后来急诊时注意询问有关病史,及时检查尿蛋白,测血压以利迅速诊断。

   (二)高血压脑病及脑溢血 患者妊娠前应有慢性高血压病史,常无浮肿及蛋白尿。突然出现昏迷,意识丧失,软性偏瘫,病理反射阳性,瞳孔多不对称。脑溢血时脑脊液有特殊改变,即可诊断。

   (三)脑炎 脑炎发病有季节性,乙型脑炎见于夏秋季,流行性脑炎多见于春季。起病虽然急,但先有发热、头痛,颈项不适,迅即高热、恶心、呕吐、烦躁、昏迷,亦可发生谵妄、惊厥。子痫患者并无发热,无颈项强直及脑膜刺激征,亦无病理反射。脑炎患者无高血压、水肿、蛋白尿,脑脊液检查有典型炎症改变。

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