烧伤的急救

　　在讨论烧伤急救处理以前，必需讨论烧伤严重程度的分类，因为体表面积受伤很小的烧伤，虽然需要立即处理，但并不需要急救，急救仅对较大面积的烧伤而言。决定烧伤严重程度的因素较多，主要是烧伤面积占体表面积的百分比及烧伤深度。小儿及老年烧伤与烧伤面积及深度相仿的成年、壮年人相比，伤情更为严重。此外，病人烧伤前的健康状况，有无并发症以至烧伤部位等等均对烧伤的预后具有影响，也为烧伤严重程度的固有因素。临床上判定烧伤严重程度时，首先考虑烧伤面积及深度，次及其他因素。有的病例烧伤病情并不很重，但若合并严重的并发症则也属于严重烧伤需列入急救。有关烧伤严重程度的分类见后。

　　烧伤以后，血管内的血浆性液体立即经过通透性增加的毛细血管渗入组织间隙或创面。在一定烧伤面积内，液体丢失的量与体表烧伤面积、病人体重大约成比例。血浆性液体的丢失使血液浓缩、血细胞压积升高。如果未对病人所丢的液量进行补充，则病人将发生低血容量、休克以至死亡。早期血容量的丢失伴有心输出量的减少及外周阻力增加。但即使小量的容量丢失继续进行，以上两者也可超正常。毛细血管通透性一般在伤后24～36h，至迟48h恢复正常。以上各点构成烧伤急救的病理生理基础。

　　当然，在处理紧急情况的烧伤病人时，首先得注意有无立即危及生命的情况，如严重的呼吸困难以至停止，心搏极弱以至停搏，血压下降以至测量不出，中毒、昏迷、大出血、骨折等，并予优先处理。仅从烧伤角度处理烧伤而忽略其他，往往造成不可弥补的损失。

　　病人烧伤后需住院治疗者，一般经过三个阶段，即现场急救、急诊抢救及病房救治。这三个阶段连续而互相关连，对病人的预后、功能恢复均有影响，在成批烧伤病人的救治中，这种关系尤为明显。虽然有的病人不经急诊室（科)直接送入病房，但急诊抢救仍然是不可少的。本文所讨论的主要为急救及急诊处理。

　　一、现场急救

　　事故现伤的急救是在医疗救护条件有限、缺少医护人员情况下进行的，包括病人自救（自我救护及他人指导下的自救)及他人救护。现场急救的原则为防止病人的病情（烧伤及并发症)加重或恶化，在可能的条件下，防止对以后治疗具有重要影响的感染，在简单而有效的紧急处理后，迅速转送至有条件治疗的医疗单位。其具体内容如下。

　　（一)消除致伤原因　火焰烧伤病人应迅速灭火。病人应立即平卧于地，慢慢滚动躯体以灭火，或者跳入附近之水池、小河中灭火。切勿站立、呼喊或奔跑，以免火焰因奔跑而燃烧更旺，因喊叫吸入炽热气体而造成吸入性损伤。赤手扑打火焰可致手部烧伤，深部烧伤多可造成手功能障碍，亦应避免。他人或医务人员除指导病人自救外，应使用大量清水或其他灭火材料将火扑灭，或用棉被、毯子、大衣覆压在病人身上灭火，并尽快协肋病人离开现场。热流体或蒸气烫伤时，应使病人离开现场并即脱去浸湿的衣服，以免衣服上的余热继续产生作用，使创面深化。在发生化学物质烧伤时，在脱离现场时应立即脱去化学物质沾染或浸透的衣服、手套、鞋袜等，除去在现场备有拮抗剂或中和剂并有具有使用经验的人以外，应立即应用大量清水冲洗，时间不得少于15～20min，切勿因寻找拮抗剂、中和剂耽搁时间。应特别注意病人眼部感觉并仔细检查，在有损伤情况下应予冲洗。对个别具有剧毒的化学物质（如氰化物)，应在大量冲洗的同时，尽早采取相应的解毒措施。生石灰烧伤时，应在除去生石灰粒后方行冲洗，防止生石灰遇水生热，加重损伤。磷烧伤时则应将创面浸于水中，或以多层湿纱布覆盖，以防止磷在空气中继续燃烧，加重损伤，并尽量剔除磷粒。

　　（二)判定伤情及紧急处理　在灭火及脱离现场后，应首先判定有无立即危及生命的情况并作紧急处理。如病人在密闭的环境中受伤，或有吸入热蒸气及化学物质的可能，可已呈现为呼吸困难，或已有鼻毛烧毁、声音嘶哑者，应先清除病人口腔、鼻腔内分泌物及异物，垫高后肩，使头后仰，向前向上托起下颌部，拉舌，使呼吸道通畅，必要时置入通气管。有呼吸道梗阻及明显呼吸困难者，应即行气管内插管或气管切开术。如仅有缺氧表现而无上呼吸道梗阻者，可用人工呼吸，面罩给氧及简易呼吸器正压给氧。如病人发生心搏及呼吸停止，应立即进行复苏处理，至心搏及呼吸恢复后立即转送。并发骨折的病人应予简单固定后运送，有出血者，应立即行止血处理。

　　（三)估计烧伤的严重程度　

　　目前仍主要根据烧伤面积及深度并参考其他因素。烧伤面积的估计有多种方法，国内应用较广泛、简便而又较准确的方法为中国九分法（或称新九分法)（表78－1)。

表78－1 估计体表面积的新九分法

　　小儿由于头颈部所占体表面积的百分比较成人相对为大，而双侧下肢所占体表面积又相对为小，且此种情况随年龄增长而见减轻。12岁时则与成人头颈、双侧下肢所占体表的面积比例相同，故12岁以下儿童可用下列公式计算：

小儿头颈部面积（％)＝9＋（12－年龄)

小儿双下肢面积（％)＝9－（12－年龄)

　　对小面积烧伤则可应用手掌法（桂世祁法)，即病人手指并拢后的掌面积约为其体表面积的1％。此方法可与中国九分法配合应用。

　　烧伤深度的划分也有数种方法，目前国内应用最广泛的为“Ⅲ度四分法”，即将烧伤深度分为Ⅲ度，而Ⅱ度烧伤又区分为深Ⅱ度烧伤及浅Ⅱ度烧伤。Ⅰ度烧伤及浅Ⅱ度烧伤合称为浅度烧伤，深Ⅱ度烧伤及Ⅲ度烧伤合称为深度烧伤（78-2)。

图78－2 烧伤深度的鉴别

　　根据上述方法（以及其他方法)判定的烧伤面积及烧伤深度，结合其他因素，即可做出烧伤严重程度的估计，并据以作出门诊治疗，一般医院收容或转送等处理。目前国内通用的对烧伤病人严重程度划分如下。

　　1.轻度烧伤 烧伤总面积在10%以下的Ⅱ度烧伤。

　　2.中度烧伤 烧伤总面积在11%～30%之间或Ⅲ度烧伤面积在10%以下。

　　3.重度烧伤 烧伤总面积在31%～50%之间或Ⅲ度烧伤面积在10%～20%之间，或烧伤面积不到30%，但有下列情况之一者。①全身情况较重或已有休克；②复合伤或合并伤（严重创伤，化学中毒)；③吸入性损伤。

　　4.特重烧伤 烧伤总面积在50%以上或Ⅲ度烧伤在20%以上。

　　近年来，由于治疗的进展，烧伤总面积在90%以上，Ⅲ度烧伤面积在70%以上的治愈个例，迭有报道。此等病例可称之为特大面积烧伤。

　　>烧伤严重程度的划分具有实用价值。一般而言，轻度烧伤可经急诊处理后门诊治疗，但面部烧伤、臀部及会阴部烧伤、双手深度烧伤等虽烧伤面积不足10％，亦应收容入院。中度烧伤应争取住院，而重度烧伤及特重烧伤应警惕存在生命危险，必须住院抢救。

　　(四)保护创面，镇静止痛，准备运送　为防止创面进一步污染及加重损害，病人经救离现场、脱去衣服、估计烧伤面积及深度后，应即进行简单包扎，或以清洁的被单，衣服等覆盖、包裹以保护创面。天寒季节，尤其是夜间应注意保暖，以避免加速发生或加重休克。为减轻病人的创面疼痛，可应用镇痛剂，常静脉缓慢推注稀释的度冷丁，也可合用度冷丁及异丙嗪。但于吸入性损伤、并发颅脑损伤及1岁以下婴儿忌用度冷丁，以免抑制呼吸，可改用苯巴比妥钠或异丙嗪。

　　对小面积浅度烧伤，尤其是创面位于肢体者，有效的止痛方法为伤后即刻或短期内用冷水冲洗或浸泡创面，对不宜浸入水中的部位施行持续冷水湿敷。这种治疗有明显的镇痛作用，但如停止过早，应用时间短，则病人可复感疼痛，一般需应用半小时以上至中断治疗后不再感到疼痛为止。这种方法可在现场及医院急诊室应用，但仅限于小面积烧伤病人。

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