病程记录
（一)首次病程记录书写要求
1.首次病程记录应摘要记述一般资料（姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻状况、入院时间及主诉)。
2.结合病情、查体重要发现及实验室检查结果，对新入院 的病人提出初步诊断，拟诊及鉴别诊断，诊疗方针。如为疑难病症，要求在三天内根据所有材料进行分析，提出初步诊断。
3.对危重病人来不及写病历时，应及时书写首次病程记录，包括简要病史，查体及实验室阳性结果，以及入院后病情变化，做了那些处理及其效果。扼要提出临床观察的具体内容，估计病情可能发生变化。
（二)病情记录书写要求：
1.病情危重多变者，应随时记录；重病人至少每天记录一次，危重患者主治医师最少应写病程记录一次。慢性病或病情较稳定者可视需要简要记载，但不能少于每周1次。
2.病程记录，由住院医师或实习医师按时间的先后次序记录，住院医师对实习医师所写的记录，必须随时检查其准确性，并做必要的修改和补充，每次记录均需签名。
3.病程记录包括下列内容：
（1)患者当前自觉症状，病情变化，体检及化验的重要发现，诊治工作进行情况及对病情的分析。
（2)中医辩证施治情况，如证型改变、方药变换，中医的观察分析等。
（3)新诊断或原诊断修改的根据，病情特殊变化的判断，处理及后果。
（4)主任医师、主治医师及其他上级医师查房巡诊或会诊时意见，应详细如实的加以记录。
（5)行政领导的重要指示，患者家属或单位负责人所提供的重要事项。
（6)一切手术诊疗记录，应有术前小结（讨论)手术记录（包括手术步骤、手术的主要所见、病人术中情况)及术后记录。
（7)每一阶段检查或治疗后的小结，交接班记录。
（8)患者出院、转院或死亡时，应总结入院后的病情演变，诊疗工作的经验教训，记录出院时情况，最后诊断及嘱咐。
[上述（6)（7)（8)点，另有重点介绍]
（三)病情小结
要求：对住院时间达一个月的病人，要定期做出阶段小结，包括阶段病情和诊治情况，目前病人的情况及诊疗上存在的问题，必要时重新修订诊疗计划。
（四)术前讨论（或小结)（占一行)
日期（92-1-10)
参加人员姓名及职称、职务。
（发言人姓名及职称)（经治医生发言内容)……
（发言人姓名及职称)（其它同志发言内容)……
（发言人姓名及职称)（主持者发言内容)……
记录（姓名)
要求：
1.经治医生首先报告患者主要病史、体检、化验及特殊检查的重要发现，诊断依据，手术适应症，手术方案，手术中可能发生的问题，提出预防和应采取的措施。上级医师及领导对手术的意见。并向家属说明手术中可能出现的问题和意外。此外，家属对手术的态度也应记录。主持者根据讨论结果，做出小结并决定是否手术及术者人选。医学全在线www.med126.com
2.所有发言者，其姓名前空两个字，发言内容接姓名之后空一个字书写，不另起一行。
3.以上格式适用于较大手术、疑难及新开展手术的术前讨论。
4.中、小手术、急症手术，可采用小结的形式，简明扼要的将讨论结果综述。
手术记录的主要内容
一般项目（按手术记录单的项目逐项认真填写)。
手术程序及病理情况（包括以下内容)
1.病人体位
2.手术野皮肤消毒（皮肤无菌准备)方法及范围。
3.铺无菌单（说明名称及方法)。
4.切口部位、名称及长度。
5.手术进路、方法及步骤。
6.手术探查详细情况（包括病变的大小、形状、部位，与周围粘连程度，以及病变有关之正常器官情况，如肿瘤应探查引流区域之淋巴结情况)。
7.手术主要程序步骤，如同时进行几种手术应按主次分述或按操作顺序描述术中意外情况应仔细记载。
8.手术野使用药品及器材。
9.切口及其缝合材料，放置何种引流管，放置部位、数量，如何引出体外。
10.病人术中情况，估计出血量，输血及输液量。
11.术中所取标本（名称及其大体情况)，各种体液及其处理情况。
12.本次手术的主要经验教训，术后预后估计。
住院医师签名/实习医师签名
