四、整理病案注意事项
病案由医护人员共同负责整理。
（一)新入院者，由值班护士准备体温单、医嘱记录单、病历纸、检验报告粘存单；其他各单可于住院过程中由有关人员随时补充。
（二)住院病案的各种检查报告单及会诊记录单等先由护士夹在住院病案体温单之前，待巡诊后，由经治医师排入病案有关项内。
（三)住院病案的体温单、医嘱记录单、特别护理记录单，由护士逐日逐次填写，麻醉记录单由麻醉护士或麻醉医师填写，其余均由经治医师填写。所有记录应由住院医师每日检查，主治医师巡诊时检查，以提高病案质量。
（四)患者出院时，由住院医师或实习医师填写病案首页，并经主治医师及主任审签，由护士长或总务护士按出院病案排列次序整理后或由结帐室收取。
《病疗护理技术操作常规》（第三版)
[附]病案书写格式及举例
| 入院病历 | |
| 姓名 郑 ×× | 部别 3785部队 |
| 性别 男 | 职业采购员 |
| 年龄 29岁 | 住址 3785部队 |
| 婚姻 已婚 | 入院日期 1979年9月12日 |
| 籍贯 四川省富顺县 | 记录日期 1979年9月12日 |
| 民族 汉 | 病史叙述者本人 |
现病史4天前外出淋雨受凉后，当夜感全身不适伴肌肉酸痛。次日上午突然出现恶寒战栗，约半小时后发热，无汗伴有头痛、咳嗽、咯少量白色粘痰，右上胸部刺痛，深呼吸及咳嗽时加重，不向他处放散，在部队卫生所就诊，查体温38℃，胸部透视未见异常，给予“四环素”、“去痛片”口服，症状未见好转，持续高热，最高达39.5℃，右胸疼痛加剧，咳嗽，气短，喀痰量不多，为白色粘痰。入院前1天咯铁锈色痰，每日约30ml，微汗，因本单位治疗无效转来我院。病后食欲明显下降，口渴喜冷饮，大便干结，尿少而黄，睡眠不佳。
既往史身体素健，幼年曾接种牛痘，76年注射四联疫苗一次，无药物过敏史。
系统回顾
传染病史幼年患过“麻疹”。78年2月因食欲不振，厌油，全身无力诊断为“急性肝炎”，经住院隔离治疗2月而愈，未患过痢疾、疟疾、伤寒，无结核病接触史。医学全.在线www.lindalemus.com
呼吸系统无咳嗽、喀痰、咯血、胸痛、气短史。
循环系统无心慌、气短、水肿、紫绀、夜间阵发性呼吸困难、心前区疼痛、血压增高。
泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿异常、颜面浮肿腰痛史。
内分泌系统无畏寒、怕热、多汗、多饮、多尿、多食、消瘦而肥胖、视力障碍史。
关节骨骼系统无运动障碍、脱臼、骨折史。
外伤及手术史76年2月曾行“阑尾切除术”，术后无不适。
个人史生于四川省富顺县，76年参军来陕西，74年曾去江西，但无下水史。近3年来吸烟，每日10支左右，无饮酒嗜好。77年结婚，爱人健康，婚后生1女孩健康。
家族史母健在，父患“高血压病”于73年因“脑溢血”病故。家族中无传染病及遗传病史。
体检检查
体温39℃，脉搏108次/分，呼吸30次/分，血压15.6/10.4kPa。
一般状况发育正常，营养良好。意识清楚，自动体位，急性病容，未触及肿大的表浅淋巴结。表情痛苦。面色潮红，皮肤弹性良好，光滑稍湿润，无皮疹、皮下出血，未见蜘蛛痣及皮下结节。
头颅 头颅无畸形，发黑有光泽，无脱发。
眼 眉毛无脱落，眼睑无水肿及下垂，无倒睫。眼球运动自如，无突出或凹陷及震颤。结合膜稍充血，无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染及蓝斑。角膜透明，无溃疡，斑翳。瞳孔两侧等大等圆，对光反应灵敏，调节反应及粗测视力正常。
耳 外耳道无分泌物，无牵拉痛，乳突无压痛，粗测听力正常。
鼻 无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好，副鼻窦无压痛，鼻翼无煽动。
口腔 无特殊气味。唇红而干裂，上唇有疱疹，无口角糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑及色素沉着。╂6龄齿，无缺齿、残根、义齿。齿龈颜色正常，无出血、肿胀、溢脓及色素沉着。舌质红，伸舌居中，舌苔黄腻，无震颤。扁桃体不肿大，无渗出物及假膜。悬雍垂居中，咽部充血，咽后壁有少量滤泡增生，咽反射存在，声音无嘶哑。
颈部 对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不大，未触到结节及细震颤，无血管杂音。气管居中。
胸部 胸廓对称无畸形，胸壁无静脉怒张及压痛等。
肺脏
视诊 呼吸运动快而浅，右上胸部呼吸动度稍受限。
触诊 右上呼吸动度稍受限，右前第四肋以上语颤增强，无胸膜磨擦感及皮下气肿握雪感。
叩诊 右前第四肋以上呈实音，其余肺部均呈清音，肺下界正常，移动度2厘米。
听诊 右前第四肋以上有支气管性呼吸声及小水泡音，无胸膜磨擦音，右上听觉语音增强。
心脏
视诊 心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内1厘米，搏动范围1×2厘米，未见异常搏动。
触诊 心尖搏动位置与视诊相同，搏动增强，无震颤，未触到心包磨擦感。
叩诊 心浊音界正常 如图示
| 右（cm) | 肋间 | 左（cm) |
| 1.5 | Ⅱ | 2 |
| 2 | Ⅲ | 4 |
| 3 | Ⅳ | 7 |
| Ⅴ | 8 |
（锁骨中线距前正中线9cm)
听诊心率108次/分，律齐，第一心音增强，心尖部可闻Ⅱ级柔和和收缩期吹风样杂音，较局限，肺动脉第二音亢进，无心包磨擦音及心肺杂音。
外周浅表血管
视诊 无毛细血管搏动
触诊 桡动脉搏动齐，略增强，紧张度正常，无水冲脉、交替脉、奇脉等。
听诊 无射枪音、杜氏二重音。
腹部
视诊 腹部平坦，呈腹式呼吸，腹壁无静脉曲张，右下腹有8cm长的术后瘢痕，未见肠型及蠕动波。
触诊 腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾、肾、胆囊未触及，莫菲氏征阴性。
叩诊 肝浊音界于右锁骨中线上第五肋骨，无液波感及移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。
听诊 肠鸣音正常，无振水音，未闻及血管杂音及肝脾区磨擦音。
外生殖器及肛门 未查。
脊柱与四肢 无畸形，运动自如，棘突无压痛及叩击痛。关节无肿痛。无杵状指（趾)及扁平足，双手无震颤，两下肢无水肿及肌肉萎缩。
神经反射 肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、霍夫曼征阴性，克尼格征，布鲁辛斯基征阴性。
辅助检查
血液红细胞4.58×1012/L，血红蛋白145g/L，白细胞16×109/L，分类：中性杆状核粒细胞20％，中性分叶核粒细胞69％，嗜酸粒细胞1％，淋巴细胞10％。
尿常规 正常
便常规 正常
胸部透视 右肺上叶有大片致密阴影，密度均匀，其余肺野及心脏正常。
小 结
患者因发热、咳嗽、右胸痛4天，咯铁锈色痰1天而入院。病人在4天前因受凉，当夜全身不适，次日出现寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛，经治无效。入院前1天症状加重，咯铁锈样痰。患病以来食欲减退，大便干结，尿黄。无结核病接触史。体格检查：体温39℃，脉搏108次/分，呼吸30次/分，血压15.6/10.4kPa，意识清楚，自动体位，急性热病容，皮肤潮红，无出血点，淋巴结不大，结合膜稍充血，巩膜无黄染，唇边有疱疹，┼6龋齿，舌质红，舌苔黄腻，咽充血，气管居中，呼吸快而浅，右上呼吸动度稍受限。语颤增强，叩诊实音，局部有支气管性呼吸音及小水泡音，心率108次/分，律齐，心尖有Ⅱ级吹风样收缩期杂音，腹部平软，肝、脾未触及，脊柱四肢及神经反射正常。辅助检查：白细胞18.6×109/L中性粒细胞89％。胸透：右上肺大片密度均匀的致密阴影。
| 诊疗计划 | 初步诊断 |
| 1.血、尿、粪常规 | 1.右上大叶性肺炎 |
| 2.血沉 | 2.龋齿╂6 |
| 3.肝、肾功能 | |
| 4.胸部拍片、B超 | |
| 5.抗感染、对症治疗 | |
| 住院医师签名/实习医师签名 | |
| 最后诊断 | |
| 1.右上大叶性肺炎 | |
| 2.龋齿╂6 | |
| 住院医师签名/实习医师签名 | |
| 记录日期 | |
| 入院记录 | |
| 病史叙述者 |
患者张兵，男性30岁，已婚，汉族，陕西籍，西北国棉五厂工人，因反复发作性上腹疼痛伴反酸5年，加重伴黑便2日于90-9-4日入院。
病人五年前开始出现上腹部疼痛，有时有烧灼感伴反酸，尤以饥饿时更明显，常在夜间因疼痛而醒来，少量进食可以缓解。5年来症状反复发作尤其是春、秋季节，劳累，精神紧张，进食不当，如冷、硬食物等情况下。复发后可持续1－2周自行缓解，未进行过系统治疗。入院前一周因过量饮酒后症状反复加剧，呈持续性伴有间断呕吐，呕吐物为所进食物，无酸臭味。入院前2日病人感心悸、出冷汗，随后排出柏油样稀便5次，总量约500～800ml，头昏、无力，但腹痛减轻，曾在本单位卫生院治疗，给予输液及使用止血药（药名、剂量不详)效果不理想，转来我院就诊，以上消化道出血收入院。
平素体健，接种过卡介苗等各种疫苗，无手术外伤史及药物过敏史，生于原籍，未到过外地长期居住。吸烟，每日一包，饮酒，每日1～2两，有时可达5两。85年结婚，有一男孩，健在。爱人体健，父患“十二指肠球部溃疡”，母亲患“高血压”。家族中无遗传病史。
体温36.8℃，脉搏96次/分，呼吸18次/分，血压13.3/9.3kPa。发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。皮肤无黄染，出血点，皮疹及皮下结节，未见蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及，头颅无异常。眼睑无浮肿，睑结膜苍白，巩膜无黄染。外耳道无脓性分泌物。鼻通气良好，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，甲状腺不大。气管居中，胸廓对称，肋间隙增宽，双侧呼吸动度对称，肺肝界位于右锁骨中线第五肋间，双肺呼吸间清晰，无干湿罗音，心前区无隆起，心界不大，心率96次/分，心音有力，节律规整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。上腹正中偏右触痛，无肌紧张及反跳痛。肝、脾未触及。无移动性浊音。肠鸣音存在脊柱呈生理弯曲，四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查：血常规：红细胞：3.5×1012/L；白细胞：5×109/L，中性粒细胞：73％，淋巴细胞：27％。血红蛋白9g/dl。粪潜血：强阳性。
| 治疗计划 | 初步诊断 |
| 1.血尿粪常规 | 十二指肠球部溃疡并出血。 |
| 2.肝、肾功能 | |
| 3.乙肝六项 | |
| 4.血电解质 | |
| 5.急诊胃镜 | |
| 6.心电图、胸片 | |
| 7.抑酸剂，铋剂及抗生素 | |
| 8.止血、输血、对症治疗 | |
| 住院医师签名/实习医师签名 | |
| 最后诊断 | |
| 十二指肠球部溃疡并出血 | |
| 住院医师签名/实习医师签名 | |
| 病程记录 |
90-9-4
患者张兵，男性，30岁，已婚，汉族，西北国棉五厂工人。因反复发作性上腹疼痛伴反酸五年，加重伴黑粪2日于90-9-4日入院。病人五年前开始出现饥饿性腹痛，进食缓解，伴有反酸并有夜间疼痛。疼痛主要位于上腹部，无放散，可以耐受。五年来症状反复发生，尤似春、秋季节、劳累，精神紧张或进食不当等明显。持续1～2周后可自行缓解，入院前一周因过量饮酒后上述症状加重，腹痛难妨，伴恶心、呕吐。呕吐物为所进食物，无咖啡样物，症状持续不缓解，入院前2日病人感心悸，出冷汗，随后间断排柏油样稀粪五次，总量约500～800ml，头晕、无力，但疼痛减轻。曾在本单位进行止血治疗，效果不明显，转来我院，以上消化道出血急诊入院。查体：血压13.3/9.3kPa、体温36.8℃，脉搏96次/分。呼吸18次/分。发育正常，营养中等，神志清皮肤无黄染，出血点，未见蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及，眼睑无浮肿，巩膜无黄染。睑结膜苍白。颈软，颈静脉怒张，甲状腺不大，气管居中。胸廓对称，双肺叩诊清音，肺肝界位于右锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰。心界不大，心率96次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，上腹正中偏右有压痛，无肌紧张及反跳痛。肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音存在，双下肢无浮肿。肛门，外生殖器未查。生理反射存在，病理反射未引出。根据病史、症状、体征等考虑病人多为十二指肠球部溃疡合并出血，肝病尤为肝硬化食道曲张静脉破裂出血基本可除外。病人有过量饮酒病史应除外急性胃粘膜病变。目前病人生命体征尚平稳可行急症胃镜检查以明确诊断。治疗以上血、输血、制酸治疗为主，并调整饮食及对症治疗。
住院医师签名/实习医师签名
90-9-5
病情平稳，入院后解黑色成形大便一次，约50g，自述无不适反应。昨日主任及主治军医均看过患者。主任分析病情：①既往有胃病史；②疼痛有规律，空腹及夜间痛为主，进食少许食物可缓解。③有反酸史，④出血后疼痛减轻。以上特点均符合十二指肠球部溃疡并出血。但患者发病前有过量饮酒史，应注意排除急性胃粘膜病变。同意目前的诊断及处理。
医师签名/实习医师签名
术前讨论
92-1-10
参加人员：××科主任×××教授、×××副教授等。
×××主治军医：患者吕××，男、53岁，系西安市7226厂退休工人。主因发现右上腹包块4年余，乏力，消瘦1月入院，入院查体：一般状况好，心、肺未见异常，专科检查：皮肤巩膜无黄染，腹平坦，右上腹可见约15cm切口瘢痕，腹软，右上腹肋下可触及5×5cm肿物，质中等硬，无触痛，边界清，肝、脾未及。入院后化验检查：血尿常规正常，肝功GPT56，AKP77u，B超示右肝管扩张，胆囊颈部可见1.4cm强光团，入院诊断：胆管扩张原因待查：①胆囊结石②胆囊新生物待除外，拟于明日上午在硬外麻醉下行剖腹探查胆囊切除术，必要时行胆总管探查引流术。术前准备已毕。
×××教授：病史4年余，加重一月，胆囊区无压痛、无腹水无淋巴结转移，全身状况好。决定做手术探查，切除胆囊，楔形切除肝脏、切除附近肿大淋巴结。因胆囊癌预后很差，此外，不能除外胆囊炎引起的胆囊积液。
×××教授：无急性胆囊炎发作时，胆囊癌预后较差，可能要切除肝内叶下段。
×××主任、教授：胆囊癌大部为胆石引起的，胆囊癌转移主要为淋巴或向肝脏浸润手术成功机会是很小的。
术后记录
92-1-12
患者于今日上午8:00在硬膜外麻醉下行胆囊癌切除术，开腹后见胆囊体积较大，约15×10×10cm3，充满大部切口视野，试图抽液减压，但仅抽得约5ml液体，因不时有瘤组织堵塞针孔，减压不成功，胆囊内被瘤组织充填，故顺利行胆囊切除术，手术顺利。胆总管内无瘤组织浸润，腹腔其它脏器无癌转移现象。返病房后，一般情况好，处理详见医嘱。
住院医师签名/实习军医签名
转科记录
记录日期
患者杜选亮，男，36岁，陕西籍、汉族，已婚，西安新城纱厂工人。于90年10月7日转普一科。
患者因腹胀、腹痛20天于90年9月27日入院。缘于9月9日感上腹饱胀、进食加重，按压稍有缓解，约5天后自觉上腹隐痛，进食量少。遂后在本院中医科就诊，服中药后上腹痛加剧，并伴有呕吐，呕吐物为所进药物及胃液，吐后腹痛稍减轻，改用针灸治疗，症状无缓解，而日趋加重，转我院门诊，以“脾大待查”收住院。既往无肝炎病史及慢性上腹痛。呃逆反酸病史。查体：巩膜、皮肤无黄染，心肺听诊无异常。腹平软，剑下轻压痛，无反跳痛，肝未触及，脾于肋下5.0cm，质中，有触痛，全腹未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。门诊化验肝功、乙肝五项均正常。B超示：脾大、肝胆胰双肾无异常。初诊：脾大待查1.门脉性肝硬化。2.肝占位病变。
入院后查B超示肝内占位性病变，胃镜示：食管静脉曲张（轻一中度)，慢性浅表性胃炎。化验：血常规：RBC：2.6×1012/l，Hb：84g/L，WBC：3.6×109/L。肝、肾功能，胸片均正常，诊断已明确，请普一科会诊。同意转科择期手术治疗。
转科诊断
1.原发性肝癌
2.门脉性肝硬化
3.慢性浅性表胃炎
住院医师签名/实习医师签名
注：转科记录接在病程后面写，不记另占一页。
记录日期
转入记录
病史叙述者
内容与格式与入院记录相同，但是他科住院病情经过及治疗情况记于现病史中。
注：转入记录另用一张病历纸，排列在入院记录前面。
出院记录
