记录日期
患者张氏，男性，30岁，已婚、汉族，陕西籍，西北国棉五厂，工人。于1990-9-4入我院消化科，90-9-20日出院。
患者因反复发作性上腹疼痛、反酸五年，加重伴黑粪2日，以上消化道出血急诊入院。五年来反复出现饥饿性上腹痛，伴有反酸，进食可缓解。春、秋季节，进食不当精神紧张、劳累等易复发。本次因过量饮酒后腹痛加剧伴黑粪，总量约500～800ml，入院时血压13.3/9.1kPa，贫血貌，无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常，上腹正中偏右有压痛，无肌紧张及反跳痛。肝、脾不大，移动性浊音阴性。入院后查血色素6.0g、粪潜血强阳性，纤维胃镜示十二指肠球部溃疡并活动出血。
诊断明确给予止血、输血，制酸及保护胃肠粘膜等治疗，入院后4日出血停止，大便转黄，一般状态好转。腹痛，反酸等症状逐渐消失。现患者血色素10.0g，粪潜血（一)，食欲正常无特殊不适，根据病情今日出院。
出院后禁烟酒，注意饮食，避免过劳，坚持服药，全休半月复查胃镜。
出院诊断
十二指肠球部溃疡并出血
住院医师签名/实习医师签名
死亡记录
记录日期
姓名王×× ，男，19岁。未婚，汉族，陕西省西安市39中学生。于1991年5月10日入院，于1991年6月26日1时5分死亡。
病人入院前三个月发热，四天前鼻出血，后伴有球结膜、皮肤出血。查体有轻度贫血貌，颌下及腋窝均可触到肿大之淋巴结。脾在左锁骨中线肋缘下1.0厘米，白细胞明显增高，并且有大量幼稚细胞。红细胞及血小板均较正常偏低。骨髓报告为“急性淋巴细胞性白血病”。经多方会诊确定诊断为急性淋巴细胞性白血病，经用长春新硷1.5mg（一次)，强地松每日60毫克，因病情日趋恶化，出血逐渐加重。25日上午出现呕吐并有脑膜刺激症状，神志模糊，血压有下降倾向。经止血，脱水疗法，当天下午病情缓解神志清楚，血压回升，但出血仍较重，病人于26日凌晨1点钟再度出现昏迷，时有躁动，呕吐频繁，呼吸深长，瞳孔两侧不等，四肢僵硬。经吸氧，用锐水剂及中枢神经兴奋剂治疗未见好转，呼吸逐渐变浅，但心音还有力。于1时5分呼吸停止，继之心跳停止，抢救无效死亡。
最后诊断及死亡原因：急性淋巴细胞白血病；脑出血、脑疝；中枢性呼吸衰竭。
经验教训：曾争取作尸体病理解剖，但因家属不同意而未能进行。
住院医师签名/实习医师签名
死亡病例讨论会记录
时间：××年×月×日×时。
地点：本院×科×室。
参加人员：科主任×××教授、主任医师，×××副教授、副主任医师，主治医师×××，住院总医师×××，住院医师×××，进修医师×××，护士长×××，护士（师)×××，及实习学员若干人。
主持人：×××（职务或职称)
主管医师×××报告病史：（内容包括)入院前后情况，主要阳性体征及各种检查阳性报告，主要诊疗措施，病情演变，抢救经过，死亡原因（此项内容如与前面病历相同，可写“略”)，是否争取尸检等。
讨论：（按发言人顺序记录个人的分析意见，但不得采用综合记录形式)
总结发言：科主任×××教授、主任医师（或×××副教授、副主任医师)
记录人：×××
注：
一、讨论及总结发言内容应包括
1.诊断是否正确、全面；
2.治疗及护理是否有效、及时、周密、彻底；
3.有无给病人造成超限度损害；
4.抢救是否及时、措施适宜、竭尽全力；
5.死亡原因；
6.医疗护理工作有何经验教训；
7.其他。
二、死亡病例讨论会记录单独启用病例纸、不应紧接“死亡记录”。
门诊病例
1992年2月28日（急诊病人应注明具体时间：1992年2月28日10:30)
间断性上腹部隐痛2年余，加重1天。
自90年初以来常有间歇性上腹隐痛，饥饿时及夜间疼痛显著，稍进食或服苏打片能缓解，常伴有反酸，食欲尚可。昨日会餐过饱并饮酒后，上腹痛加重，不向他处放散，曾呕吐二次，为所进食物。既往无呕血、黑粪史。
查体：体温37℃，血压14.3/9.1kPa，痛苦病容，皮肤、巩膜无黄染，头颅无异常，两肺无异常，心率80次/分，律齐，无杂音。腹部平坦柔软，无肌紧张，上腹偏左有压痛，无反跳痛，莫菲氏征（一)，肝、脾未及，肠鸣音正常。四肢、反射无异常。
|
R |
初步诊断 |
| 1.血常规、粪潜血 | 1.十二指肠球部溃疡 |
| 2.胃镜 | 2.慢性胃 |
| 3.泰胃美 800mg1/日 | |
| 医师签名 | |
| 复诊 |
92-3-2
简明记录现在症，上次诊疗后的病情变化和治疗反应。
查体：着重记录原来阳性体征的变化和新的阳性发现。
| R | 初步诊断 |
| 1.补充的实验室或其它检查 | （修正诊断) |
| 2.药物治疗或其它 | |
| 医师签名 |
