（四)几种内脏的触诊
1．肝脏触诊可用单手或双手触诊法。腹壁较薄。软，肝位置较浅者可用单手触诊法，若腹壁较薄，肝脏位置较深者，可用双手触诊。
（1)单手触诊将可手掌紧贴腹壁，使手指的方向与右肋缘平行，或以食指、中指之尖的联线与右肋弓缘平行，从右锁骨中线的延长线上，自脐水平以下开始，逐步向上移动右手，触诊时嘱啧人作均匀而较深的腹式呼吸，触诊的手法应与呼吸运动密切配合，呼气时，腹壁松弛下陷，右手逐渐向腹部加压；吸气时，腹壁隆起，右手随腹壁缓慢被动抬起，但不要离开腹壁且稍加压力，此时，由于膈肌下降，而将肝下缘推向下方，恰好右手缓慢抬起且稍向前上方加压，便与肝下缘相遇，肝自手指下滑过；若未触及时，则可逐渐向上移动，每次移动不超过1厘米，一直到右肋缘下，并沿右肋缘向外及剑突触诊，以了解全部肝下缘的情况。
（2)双手触诊法在单手触诊的基础上，将左手掌与四指平放于病人右腰部后方，相当于第11、12肋骨与其稍下的部位，大拇指张开，置于季助上，右手下压时，左手向前托起肝脏便于右手触诊（见图9－2－4)。
若病人有大量腹水时，则用冲击触诊法。
图9－2－4 肝脏的触诊
有时肝脏肿大但未能触及，除少数由于病人不能满意配合外，大多由于触诊手法的缘故。常见的有：
（1)由于肝脏过大，开始触诊时右手放到了肝面上，而不是肝下缘；
（2)右手压得过深，致肋缘下的腹壁绷得过紧，限制了肝脏随吸气下移；
（3)在病人深吸气之初，右手未在继续施夺训的原位置迎触肝脏，而是错误地未等到肝下缘碰到触诊手指就随腹壁抬起，或移向肋缘去触摸肝脏。
此外，要注意不要将其他脏器误为肝下缘，易被误为肝下缘的有：
（1)横结肠下缘，它与肝下缘不同，滑动触诊时，呈一索条物在手指下滑动。
（2)右肾下极，其缘园钝，不向两侧延伸，可随呼吸移动，站立时触诊更为明显。
（3)右腹肌上段的腱划，两侧不超出腹直肌外缘和中线，抬头试验可显示且两侧对称。
触及肝脏时，应详细描述其大小、质地、表面、边缘、压痛及搏动等。
（1)大小正常成人的肝脏一般摸不到，但腹壁松软或体瘦的人，当深吸气时在右肋缘下可触及肝脏约1cm以内；剑突下多在3cm以内，质软，表面光滑，无压痛。肝下缘超过上述标准，可能是肝肿大，也可能是肝下移，要结合肝上界的位置，如肝上界正常或升高，则提示肝肿大，若肝上界相应降低，则为肝下移，例如肺气肿、右侧胸腔积液及腹壁松弛、内脏下垂等所致的肝下移。肝肿大可分为弥漫性或局限性，弥漫性肝肿大常见于肝炎、肝瘀血、血吸虫病等。局限性肝肿大见于肝脓肿、肝肿瘤、肝囊肿等。肝脏缩小见于急性或亚急性坏死，晚期肝硬化。
肝下缘记录方法：平静呼吸时，测量右锁骨中线与右肋缘交点至肝下缘或剑突至肝下缘的垂直距离，以厘米表示。在右肋缘下触到的是肝右时，剑突下触到的肝左叶。
（2)质地一般将肝脏质地分为三个等级：质软（如触及嘴唇样感觉)、质地中等硬（如触鼻尖)和质硬（如触额部)。正常肝脏质地柔软，急性肝炎质地较软；慢性肝炎、肝郁血质中等硬；肝硬化质硬；肝癌质最坚硬；肝脓肿或肝囊肿有液体时呈囊性感，大而表浅者可能触到波动感（fluctuation)。
（3)表面正常肝脏表现光滑；肝硬化时表面可略不平，有时可触及小结节；肝表面高低不平，有结节样隆起、见于肿癌、多囊肝；若肝表面呈大块状隆起，见于巨块型肝癌、肝脓肿、肝包虫病。
（4)边缘正常肝脏边缘稍锐利或稍园钝；肝硬化时边缘锐利；充血性肝肿大边缘园钝；肝癌时边缘不规则。
（5)压痛正常肝脏无压痛，当肝包膜有炎症反应或肝肿大使肝包膜张力增加，则肝区有压痛。轻度弥漫性压痛见于急性肝炎、肝瘀血，局限性明显压痛见于较表浅的肝脓肿、肝肿瘤。
（6)搏动正常肝脏以及因炎症、肿瘤等原因导致肝肿大均无搏动。三尖瓣关闭不全或罕见的肝动脉瘤时，肝脏表面可触及扩张性搏动，当较大的腹主动脉瘤时，肝脏可有传导性搏动，前者向四周扩散，后者只向一个方向传导。
当右心功能不全引起肝瘀血肿大时，用力压迫肝脏，右使颈静脉怒张更明显，称为肝颈静脉回流征阳性。
（7)肝震颤检查时要用冲击触诊法。当手指压下时，如感到一种微细的震动感，称为肝震颤（liver thrill)见于肝包虫病，由于包囊中的子囊浮动，撞击囊壁而形成震颤。此征虽不常出现，但有其特殊意义。
2．胆囊触诊用单手滑行触诊法，要领同肝脏触诊。正常胆囊不能触到。胆囊肿大时，在右肋弓与腹直外缘交界处可触到一梨形或卵园形，张力较高的随呼吸上下移动的肿块，质地视病变性质而定。如胆囊肿大，有囊性感且压痛明显者，见于急性胆囊炎；胆囊肿大有囊性感而无压痛者，见于壶腹周围癌；如胆囊肿大，有实体感者，见于胆囊结石或胆囊癌。医学全在线www.med126.com
胆囊触痛检查方法：医生将左手掌平放在病人的右肋，拇指放在胆囊点用中等压力按压腹壁，然后嘱病人缓慢深呼吸，如果深吸气时病人因疼痛而突然屏气，则称胆囊触痛征（Murphy征)阳性（见图9－2－5)。急性胆囊炎，由于发炎的胆囊随深吸气时膈肌下降，但囊下移，碰到正在加压的手指引起疼痛所致。
