四、矽肺
矽肺（Silicosis)属尖肺的一种。尘肺（Pneumiconiosis)是长期吸入有害粉尘而引起的弥漫性肺部疾病。矽肺则是尘肺中危害最大、最多见的一种。为长期吸入大量含有游离二氧化矽的粉尘所致。多发生于采矿、玻璃、陶瓷、耐火材料、石英制粉、机械制造业的工人。矽肺的发生与接触粉尘的工龄、粉尘中游离二氧化矽的含量、空气中粉尘的浓度、粉尘颗粒的大小及机体状况等密切相关。粉尘浓度愈大，颗粒愈小（0.25－0.5μ),含量愈高，接触时间愈长则愈易患病。
（一)病理改变
由于二氧化硅的化学作用和机械作用产生肺内纤维增生和散在的矽结节。当矽尘到达肺泡后，肺泡上皮细胞脱落，变成吞噬细胞而将矽尘吞噬。含有矽尘的吞噬细胞可部分地与痰一同排出，另一部分则进入肺间质，通过淋巴管向肺门淋巴结汇集。沿途有很多含矽尘的细胞堆积在支气管或血管分支处的微小淋巴组织内。引起广泛的纤维变及结节形成。粉尘细胞死亡崩解而使粉尘脱出淋巴管内，引起淋巴管炎，淋巴管阻塞和淋巴结增大，致使小血管、支气管及淋巴管发生狭窄、扭曲及变形。堆积的矽尘逐渐被结缔组织纤维包绕而形成矽结节，晚期矽结节可逐渐增大和几个邻近的结节融合终成团块状。
（二)X线表现
（1)支气管、血管周围间质的纤维组织增生 ，可致肺纹理增多、增粗、紊乱和密度增高，继而可以发生扭曲变形。肺泡间隔的间质纤维化，早期可表现为细网状影，随病变发展可转变为较粗大的网状影。
（2)矽肺结节：早期矽肺结节小于1mm时X线难以显示，待结节增大至至mm以上时,可显示为类圆形结节影、密度高，边界清楚，甚至可有结节钙化。开始多在中下肺野成簇出现，随病变发展而弥散分布于两肺野。晚期许多结节可互相融合为2cm以上的块状致密影，附近可有气肿带。
（3)其他X线表现：肺门影增大，密度增高，肺门淋巴结内出现蛋壳样钙化；胸膜增厚粘连；可在两肺下部或肺尖部形成肺大泡，大泡破裂后因有胸膜粘连可形成局限性气胸。
（4)矽肺并发结核时，常促进病变发展。早期表现与一般浸润型结核相同。晚期结核病变促进矽肺结融合与结核病变混同一起，不易分辩。当出现空洞或两侧块状影不对称以及发展增块时，均提示并发结核。
（三)我国规定的矽肺分期和诊断标准
正常范围（代号“0”)：肺门正常，肺纹理可正常或有不同程度的增多、增粗、并向肺野外带延伸，以中、下肺野较为明显。
观察对象（代号“0－1”)：肺门阴影可稍增大，两肺纹理普遍增加，并呈现粗细不均及轻度扭曲变形。两肺野内，特别是在中、下区域有网状阴影，交织于肺纹理之间，使肺野显得不够清晰，但无肯定的矽结节。它属预防的重点对象，必须认真追查（三个月复查)，但不能作为矽肺处理。
一期矽肺（代号“Ⅰ”)：肺野有肯定的矽结节。在直径约2cm的区域内有十个左右的结节影，比较集中，且至少有两处或两处以上像这样的病灶，则可考虑为矽结节。早期矽结节多出现在肺中、下部，大小直径约为1－2mm，边缘清楚，呈圆形或不整形，此外尚伴有两肺纹理普遍增多、增粗及网纹状影，以中、下野多见，肺门影可增大。
二期矽肺代号（“Ⅱ”)：矽肺结节增多、增大，分布范围超过两肺的中、下部四个区，而且在一侧或两侧上区的外带也有结节时即可诊断。结节可融合成团块状，直径为1－2cm。此外肺门影增大。随着结节增多和发生肺气肿，肺网状阴影显得减少，不甚明显。
三期矽肺（代号“Ⅲ”)：矽肺结节融合成长圆形块状影，最大直径在2cm以上。此外，肺气肿十分明显，常有胸膜增厚，粘连。
矽肺如并发结核时，对矽肺仍按上述方法分期，对肺结核按国内现行分类法注明其性质和范围。这些结核病变的X线表现与非矽肺病人的肺结核基本相同。
对矽肺的诊断必须联系临床和了解职业史。
五、肺肿瘤
肺肿瘤（pulmonary tumors)有原发性与转移性之别。原发性肿瘤又分为良性及恶性。其中以肺癌和转移瘤为常见。肺癌占恶性肿瘤的98％。
（一)原发性支气管肺癌（primary bronchogenic carcinoma of lung)亦称支气管原癌。起源于支气管上皮、腺体或细支气管及肺泡上皮。
肺癌多发生在40～60岁，约占70～80％。50～60岁发病率最高，30岁以下少发，偶见20岁以下者。男性多于女性，约为4：1。
肺癌在两肺的分布，右肺多于左肺，约为6：4，上叶多于下叶，以右肺上叶的发生率最高。肺癌发生于主支气管和叶支气管，约占60－70％；发生于段支气管和段以下的各级支气管约占30－40％。组织学上可分为鳞癌、未分化癌、腺癌及细支气管肺泡癌。各类型的肺癌都有其发病特点，与X线特征之间有一定关系。
按病变发生部位分为中心型和周围型两种。
1．中心型肺癌（图3－30)系指发生于支气管、叶支气管及肺段支气管的肺癌、以鳞癌和未分化癌居多。
不同部位的肺癌可有以下几种生长方式：（1)管内型：癌瘤自支气管粘膜表面向管腔内生长，形成息肉或菜花样肿块，逐渐引起支气管阻塞。（2)管壁型：癌瘤沿支气管壁浸润生长。有时侵犯管壁较浅，使管壁轻度增厚，管腔轻微狭窄。侵及管壁全层，使管壁增厚，管腔明显狭窄或阻塞。（3)管外型：癌瘤穿透支气管壁向腔外生长，主要在肺门区形成肿块。医.学.全.在.线www.lindalemus.com
X线表现：取决于肿瘤发生部位而不同：早期局限于大支气管粘膜面，癌瘤可向腔内生长，早期易出现症状，胸片上可无异常表现。如足以引起支气管部分和完全阻塞，则可产生局限性肺过度膨胀，肺炎或肺不张。此时如做断层摄影或支气管造影，可以显示瘤块阻塞支气管腔征象。由于支气管狭窄、引流不畅而发生的阻塞性肺炎，吸收缓慢、反复发作。癌瘤亦可向支气管腔外生长或伴有局部淋巴结转移、则在肺门区出现边缘清楚或模糊的声状影，外形常呈分叶状。发生于右上叶支气管的肺癌，肺门部肿块和右肺上叶不张组成致密影，下缘显示“～状”，外侧凹陷，为肺不张，内侧凸出，为肿瘤边缘，此为中心性肺癌的特征性表现。若转移到纵隔内，则显该部纵隔影增宽，晚期如累及胸膜或心包可表现积液。亦可经血行转移到脑、肝及骨骼等。癌瘤亦可以沿支管壁浸润生长为主，显示从肺门向肺野放散的条索状影。
2．周围型肺癌（图3－31)又称肺野型，系指发生于肺段以下支气管直到细小支气管的肺癌。临床症状出现较晚。
图3－30 左侧肺门型肺癌
图3－31 周围型肺癌
X线表现：早期肿块较小，直径多在2cm以下，显示为密度较低、轮廓模糊的阴影，平片与炎症相似；但断层摄影可显示为球形致密影，轮廓较为清楚，边缘毛糙，有短毛刺。
癌肿继续发展，成为3cm以上较大的球形或圆形块影，平片显示密度较高，轮廓清楚，外形多呈分叶状，或有短小毛刺。有时表现为肺炎样小片状浸润，密度可不均匀。
癌瘤发生坏死，与支气管相通经排出后，可显示偏心性不规则空洞，或有结节向洞腔内突出。多数没有液平，如伴有感染可出现明显的液平。
肿块增长速度，和癌细胞的类型有关。癌体直径在3mm以下时平片不能显示。一般肿块直径达2～3cm以后，生长较快，通常在3～6个月期间则有明显增大。未分化小细胞癌生长最快，可在一个月期间就有明显增大，鳞癌的生长较慢。
周围型肺癌须与结核球、肺囊肿、良性瘤、慢性脓肿等相鉴别。
3．肺癌转移 多数肺癌首先转移至肺门和纵隔淋巴结，表现为肺门增大及纵隔旁肿块。并可引起气管、支气管、食管的压迫移位，也可沿淋巴管逆流向肺内转移，转移到胸膜则可发生胸腔积液。当大量积液与肺不张同时存时，表现为一侧肺野密度增高，但无纵隔向健侧移位。转移到其他肺野，可见结节状影或粟粒状影。肺癌亦可向邻近胸廓、骨骼蔓延而发生骨质破坏。还可通过血行转移至其它脏器，如脑、肝等。
