三、CT与MRI诊断
CT可显示胰腺的大小、形状、密度和结构，易于区分实体性与囊性病变，是检查胰腺病变首选方法之一。
（一)CT检查方法 检查前口服1.5%泛影葡胺300～500ml，以显示肠管，可避免将肠管影误认为胰腺增大或肿瘤，而十二指肠显影有助于勾划出胰头的轮廓，确定胰头是否增大。通常先作平扫，然后作增强扫描，可更好地显示胰及其病变。邻近的脾静脉和其他血管显影也对判断胰腺有助。
（二)正常CT表现 在横断面上，胰腺呈凸向腹侧的带状影，自胰头至胰尾逐渐细小。胰腺实质密度均匀，略低于脾。随年龄的增长，腺组织脂肪变性趋于明显，则密度低且不均匀，常呈羽毛状。钩突是胰头部最低部分，表现为胰头部向肠系膜上静脉后方的楔形突出。脾形脉沿胰腺后缘走行。是识别胰腺的重要指标。胰管位于胰腺的前半部，常不显示或显示为2～4mm大小的低密度影。增强扫描胰腺密度均匀增高。由于胰尾位置高于胰头，常需连续几个层面才能观察全部胰腺（图3-17)。
图4-3-17 正常胰腺CT解剖示意图
目前认为MRI对胰腺的诊断价值不如CT。所使用的检查方法和措施与检查肝大致相同。
在T1WI和T2WI上，胰腺表现为均匀的较低信号结构，与肝的信号相似。其背侧的脾静脉由于流空效应呈现为无信号血管影，勾划出胰腺的后缘，可作为识别胰腺的标志。腹膜后脂肪组织显示为高信号，描绘出胰腺的前缘。十二指肠内液体常表现为较高信号。MRI对胰腺疾病的诊断原则与CT相似。
1.急性胰腺炎 CT对急性胰腺炎的诊断有较大价值，峄了解病变的范围和程度很有帮助。急性胰腺炎的典型表现是胰腺增大，密度稍减低。上述表现大多是弥漫性的，但也可只限于胰腺的某一部分。胰腺周围常有炎性渗出，导致胰腺轮廓不清，左肾筋膜增厚。渗出较多时胰腺可形成明显的液体潴留，呈现多个水样密度囊性低密度区，多在网膜囊、肾前间隙等处。胰腺内也可有积液。液体潴留被纤维囊包围即形成假囊肿。水肿型（或浆液-渗出型)胰腺炎病变程度较轻，胰腺的低密度较均匀，增强扫描时胰腺实质均匀增强。出血坏死型胰腺炎病情较重，胰腺明显增大，上述改变更显著，胰腺密度不均，坏死呈低密度区而出血呈高密度影。增强扫描可见坏死区不增强，而一般水肿、炎变的胰实质有增强。了解坏死的范围可推断病变的程度，对考虑治疗方案有助。脓肿是胰腺炎的重要并发症，表现为局限性低密度灶，与坏死区相似，出现气体是脓肿的特征。
急性胰腺炎的MRI表现为胰增大，轮廓不清。水肿使弛豫时间延长，T1WI胰腺信号减低，T2WI上信号增强。液体潴留或囊性坏死性改变在T2WI上信号明显增高，T1WI则减低。出血使T2WI延长而T1缩短，因而在T1WI和T2WI上都表现为高信号。
2.慢性胰腺炎 常见的CT征象是胰腺局部增大，常合并有胰内或胰外假囊肿，表现为边界清楚的囊性低密度区，CT直接近水的密度。约1/4的患者可见胰腺钙化，表现为斑点状致密影，沿胰管分布，是慢性胰腺炎的特征性表现。肾筋膜常增厚，主要是左肾前筋膜增厚，胰管常有不同程度扩张。病变发展到最后可见胰腺萎缩。
慢性胰炎MRI可见胰腺增大，但胰腺信号改变不明显。假囊肿是重要的诊断依据，T1WI表现为局限性囊性低信号区，注射造影剂后显示更为清楚；T2WI上假囊肿显示为囊状高信号区，更易识别。钙化是慢性胰腺炎的重要变化，在MRI上不形成信号，很难识别。
3.胰腺癌 CT表现为胰腺局部增大，呈肿块状隆起或呈分叶状增大。肿瘤的密度常与胰腺的密度相等，但其中常有坏死或液化而形成低密度区。增强扫描肿瘤常不增强或略增强，而正常胰实质增强明显，从而使肿瘤得以识别。这种密度的改变比看到肿块何能更重要。胰头癌侵犯、压迫胆总管引起梗阻性黄疸时，CT显示胆总管以上肝内外胆管扩张而胰头处胆总管突然狭窄、中断或变形。因此在梗阻性黄疸患者，必须沿扩大的胆管向下查寻，找到狭窄中断的位置。胰头部癌发生于钩突或累及钩突，若扫描层面不够低可能遗漏病变。胰头癌常阻塞胰管近段而使胰管扩大，表现为胰体中部偏前的管状低密度带，这也是胰头癌的一个重征象。胰腺癌进展，可使胰周脂肪层消失，邻近血管可被推移甚至包埋。肝门和腹膜后可出现淋巴结增大（图4-3-18)。
图4-3-18 胰腺癌CT表现
上图：CT平扫示胰头增大
下图：增强扫描，肿块不均匀强化，中心有不规则低密度区
胰腺癌在MRI上可见胰腺局限性增大，该处轮廓不规则。T1WI上肿瘤信号稍低于正常胰腺和肝，其中坏死区信号更低；T2WI上肿瘤信号稍高且不均，坏死区则显示信号更高。一些间接征象如肝内外胆管扩张和胰管扩张是诊断胰头癌的重要依据，他们在T1WI上显示为低信号，T2WI上显示为高信号影像。
