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您现在的位置: 医学全在线 > 理论教学 > 临床专科 > 医学影像学 > 正文:14-1 肝脏影像学诊断
    

肝脏影像学检查诊断

  肝脏影像学检查的目的,主要在于:①确定肝内占位性病变台肝肿瘤肝脓肿和囊肿的有无,大小、位置与性质;②鉴别右上腹肿块的来源;③了解肝的结构和其他病变,如门静脉高压的原因及其侧支循环形成的情况。

  普通X线检查价值有限。CT和USG可以在无损伤的情况下查知肝内的结构并显示病变,已成为首选检查方法。肝动脉造影对诊断肝占位性病变和血管病变有较大价值,常在USG和CT不能确诊的情况下,或在介入治疗前施行。

  一、X线诊断

  (一)X线检查方法与正常表现 肝区平片和透视只能大致了解肝的大小、轮廓和密度,并显示钙斑。诊断价值有限。

  选择动脉造影:对诊断肝内占位性病变特别是肝癌有较大价值。原发性或转移性肝癌及肝血管瘤,主要由肝动脉供血,肝动脉造影可显示肿瘤的血管结构,从而作出定位和定性诊断。

  通常采用经皮股动脉穿刺插管造影法。将导管插入腹腔动脉。快速射造影剂并作系列摄影,称为选择性腹腔动脉造影。常用76%泛影葡胺60ml。右观察肝的动脉期、毛细血管期和实质期。由于脾动脉同时显影,故可观察脾的情况,而且还可使脾、门静脉显影,称为间接性脾门静脉造影(indirect splenoportography)。如将导管送入肝动脉,虽用较少的造影剂,肝血管显影也好,且避免其他管干扰,称为超选择性肝动脉造影。

  肝动脉造影能显示肝内动脉分支。正常动脉边缘整齐,走行自然,并有一定规律,管径由粗变细。毛细血管期显示多数细小毛细小血管,实质期使肝密度普遍均匀增高。

  (二)肝疾病X线表现与诊断 仅叙述肝肿瘤、肝脓肿。

  1.肝肿瘤 肝良性肿瘤种类很多如,如血管瘤、错构瘤等。肿瘤多较小且有包膜,不引起临床症状,常因其他原因作肝检查时偶然发现。肿瘤较大或出血可造成肝区胀痛。平片可能发现肝轮廓的改变如膈隆凸和升高。

  (1)原发性肝癌(primary livercarcinoma):常见,多在慢性肝炎肝硬化的基础上发生,分为巨块型、结节型及弥漫型。多见于40岁以上的人。早期无症状或只有肝区疼痛、腹胀、不适等。待出现肿块时病情常已进入中、晚期。及时发现肝癌是提高疗效的主要途径。如果化验检查甲胎球蛋白测定阳性,应进行影像学检查确诊。

  选择性肝动脉影是诊断肝癌的有效方法,它能查出直径小至2cm的肝癌,并确定其范围与数目,供血是否丰富,还可了解有无肝硬化和附近有无肿瘤转移。肝癌的动脉造影可有以下表现:①显示肿瘤血管,表现为肿瘤区内大小不均、形状不规则的血管影或呈“湖样”充盈,其供血动脉增粗;②动脉拉直和移位,动脉边缘不规则且僵硬,系因肿瘤包绕所致;③毛细血管期可见肿瘤染色,呈高密度的结节影;④肝实质期显示为充盈缺损区;⑤有时可形成动静脉瘘,使相邻的门静脉分支早期显影(图4-3-1)。

图4-3-1 原发性肝癌动脉造影

  肝动脉造影显示肝内一团巨块状肿瘤血管,大小不均,形态不规则,其中心呈湖样充盈。供血动脉增粗、迂曲。如门静脉分支显影好,能显示分支受压、移位或拉直现象。有时可见分支粗细不均,边缘不规则甚至中断。如肝外门静脉边缘不规则,甚至现现充盈缺损和中断现象,提示肝癌侵犯、转移或瘤栓形成。

  (2)海绵状血管瘤(cavernous hemangioma):常见,多无症状,常在体检时发现。动脉造影表现为早期显示“血湖”,相当于病理解剖上的血窦。这种血湖的典型表现呈爆玉米花状或结节状,边界清楚而毛糙,常呈丛状或半弧状分布,其显影时间可持续数十秒之久。

  原发性肝癌应与肝血管瘤鉴别,其主要区别是:①血管瘤显影早而排空迟,显影持续时间明显长于肝癌;②血管瘤显影的典型表现呈爆玉米花状的血湖,肝癌的肿瘤血管呈形态不规则,粗细不均,僵直包绕,并常有小的动静脉瘘;③肝癌的动脉常有受侵、僵直表现,供血动脉扩大,而血管瘤没有。

  (3)肝转移性肿瘤:肝转移性肿瘤较常见。在多血管转移瘤,如绒毛膜上皮癌肾癌,表现为多数染色结节,常呈环形。而在少血管性转移瘤,如肺癌胰腺癌,动脉期表现不明显,肝实质显示为多个充盈缺损区。

  2.肝脓肿可以是阿米巴性或细菌性,以前者较多见。脓肿可单发或多发,多见于肝右叶。病变发展可穿破膈而波及胸膜和肺。引起胸膜炎肺脓肿。临床上,主要表现为寒战,高热或弛张热,右季肋部钝痛,肝增大并有明显压痛。

  肝脓肿的X线检查主要为透视和平片。可见膈升高、运动减弱,有时可造成局限性隆突,与脓肿的部位相应。肝向下增大,可致十二指肠和结肠肝曲向下移位。由于脓肿的影响,可有轻微胸膜反应使肋膈角变钝或有少量胸腔积液。右肺下部可出现一些反应性炎症或盘状肺不张。如伴有产气杆菌感染,脓腔内可出现气体并形成液面。采取正、侧位或侧卧位水平投照,可确定脓肿的位置和大小。脓腔穿刺后注入气体可以看到同样的表现。肝脓肿向胸腔或肺穿破可引起右下肺大片实变影,其边界多较清楚。动脉造影可见血管压迫和移位,在实质期可显示低密度区,边较清楚,其四周有环状染色。为肉芽组织所致。

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