（二)肺部病变 肺部病变的X线表现是大体病理改变在X线上的反映，从以下几方面讨论：
1.渗出与实变 机体的急性炎症反应主要表现是渗出（exudation)。渗出性病变的范围不同，在X线上表现为密度不太高的较为均匀的云絮状影，边缘模糊，与正常肺间无清楚界限（图3-1-10)。肺部急性炎症进展至某一阶段，肺泡内气体即被由血管渗出的液体、蛋白及细胞所代替，形成渗出性实变（consolidation)。渗出是产生实变常见原因之一。实变在大体病理上为肺泡内的空气被病理性液体或组织所代替。这些病理液体可以是炎性渗出液、血液及水肿液。见于肺炎、渗出性结核、肺出血及肺水肿等。由于病理性液体可以通过肺泡孔向邻近肺泡蔓延。因而病变区与正常肺组织间无截然分界，而呈逐渐称行状态。实变可大可小，多数连续的肺泡发生实变，则形成单一的片状致密影，边缘模糊，密度较均匀。多处不连续的实变，隔以含气的肺组织，则形成多数小片状致密影，边界模糊。小范围的实变随病变的进展可成为大片实变。如实变占据整个肺叶，其边界至叶间胸膜，则形成边缘锐利以叶间胸膜为界的全叶性实变（图3-1-11)。实变中心区密度较高，边缘区较淡。以浆液渗出或水肿为主的实变密度较低；以脓性渗出为主的实变密度较高；以纤维素渗出为主的实变密度最高。当实变扩展至肺门附近，则较大的含气支气管与实变的肺组织常形成对比，而在实变的影像中可见到含气支气管分支影，称支气管气像（air bronchogram)。
图3-1-10 渗出性病变
两肺浸润型肺结核，两肺第1～2前肋间出现边
缘模糊、密度不太高的云絮状影
图3-1-11 肺实变（右中叶大叶性肺炎)
相当于右肺中叶密度均匀增高，后前位上，上缘清楚，下缘模糊，侧位上呈三角形致密影，尖端在肺门区
炎性渗液形成的实变，经治疗多数或在1～2周内吸收。在吸收过程中，由于炎性渗出液并非同时吸收，因而病变密度常失去其均匀的特点。
肺出血或肺泡性水肿所形成的实变，其形态可与肺炎相似，但其演变较炎性实变快，经适当处理，可在数小时或1～2日内完全消失。
2.增殖 肺的慢性炎症在肺组织内形成肉芽组织，为增殖性病变（proliferation)。由于增殖的成分多为细胞和纤维，故病变与周围正常肺组织分界清楚。常见于肺结核和各种慢性肺炎。
增殖性病变在X线片上一般不大。多局限于腺泡（呼吸小叶)范围内，呈结节状，称为腺泡结节样病变。其密度较高，边缘较清楚，呈梅花瓣样，没有明显的融合趋势，甚至多数病灶聚集在一起时，各个病灶的界限也较清楚。
3.纤维化 肺的纤维化（fibrosis)，可分为局限性和弥漫性两类。局限性纤维化多为肺急性或慢性炎症的后果和愈合表现。见于吸收不全的肺炎、肺脓肿和肺结核等。肺组织破坏后，代之以纤维结缔组织，但病变较局限，对肺功能影响不大。反复发作且范围广泛的肺结核，也可发生较广泛的纤维化。
弥漫性纤维化常广泛累及肺间质，对肺功能影响较大。多见于弥漫性间质肺炎、尘肺、特发性肺间质纤维化、放射性肺炎、组织细胞增大症及结缔组织病等。
范围较小的纤维化，X线表现为局限性索条状影，密度高，僵直，与正常肺纹理不同，多见于肺结核及慢性炎症。
病变较大被纤维组织代替后，收缩形成密度高、边缘清楚的块状影。病变累及1～2个肺叶，可使部分肺组织发生瘢痕性膨胀不全，形成大片致密影，密度不均，其中可见密度更高的索条状影，有时可见由支气管扩张形成的低密度影。周围器官可被牵拉移位，如气管、纵隔向患侧移位，上肺野大量纤维化可拉肺门上提，使下肺野的纹理伸直呈垂柳状，多见于慢性肺结核及尘肺。
弥漫性纤维化依病变程度不同可表现为紊乱的索条状、网状或蜂窝状，自肺门区向外伸展，直至肺野外带，同正常纹理不同。在网状影像的背景上也可有多数弥散的颗粒状或小结节状影，称网状结节病变，多见于尘肺及慢性间质性肺炎。
4.钙化 钙化（calcification)，一般发生于退行性变或坏死组织内，多见于肺或淋巴结干酪样结核灶的愈合。某些肿瘤组织内或襄肿壁也可钙化，如肺错构瘤、肺包虫病等。尘肺时肺门淋巴结、肺胞浆菌病及肺内转移性骨肉瘤也可发生钙化。
钙化X线表现为高密度影，边缘锐利，形状不一。可为斑点状、块状或球形，呈局限或弥散分布。肺内愈合的结核灶多位于两肺上野，形状不定，常伴有不规则的肺门淋巴结钙化。肺错构瘤内可以发生“爆玉米花”样钙化。尘肺时肺门淋巴结的钙化常为蛋壳样。
5.肿块 肺肿瘤以形成肿块（mass)为特征。肺良性肿瘤多有包膜，呈边缘锐利光滑的球形肿块，生长慢，一般不发生坏死。肺含液囊肿的X线表现与良性肿瘤不易区分，但含液囊肿可随深呼吸运动而有形态的改变。恶性肿瘤多无包膜，呈浸润性生长，故边缘多不锐利，并可有短细毛剌伸出。由于生长不均衡，其轮廓常呈分叶状或有脐样切迹（图3-1-12)。生长快，可发生中心坏死。
图3-1-12 肺肿块
右肺外围型肺癌,肿块呈分叶状，边缘清楚，密度均匀
肺转移性肿瘤常表现为多发、大小不等的球形病变。
非肿瘤性病变如结核球及炎性假瘤，也可形成肿块影，类似肿瘤，应结合其他X线表现及临床资料鉴别。
6.空洞与空腔 空洞（cavity)为肺内病变组织发生坏死，坏死组织经引流支气管排出而形成。X线表现为大小与形状不同的透明区（图3-1-13)。见于肺结核的干酪样坏死病变、肺脓肿、肺癌及某些真菌病。空洞壁可由坏死组织、肺脓肿、肺癌及某些真菌病。空洞壁可由坏死组织、肉芽组织、纤维组织、肿瘤组织或洞壁周围的薄层肺不张所形成。依病理变化可分为三种：
（1)虫蚀样空洞：又称无壁空洞，是大片坏死组织内的空洞，较小，形状不一，常多发，洞壁为坏死组织。X线表现为实变肺野内多发小的透明区。轮廓不规则，如虫蚀状。见于干酪性肺炎。
图3-1-13 空洞的三种形态
（2)薄壁空洞：洞壁薄，壁厚在3mm以下，由薄层纤维组织及肉芽组织形成。X线表现为境界清晰、内壁光滑的圆形透明区。一般空洞内无液面，周围很少有实变影。常见于肺结核。
（3)厚壁空洞：洞壁厚度超过3mm。X线上，空洞呈形状不规则的透明影，周围有密度高的实变区。内壁凹凸不平或光滑整齐。多为新形成的空洞。见于肺脓肿、肺结核及肺癌。结核性空洞常无或仅有少量液体，而肺脓肿的空洞内多有明显的液面。癌瘤内形成的空洞其内壁多不规则，呈结节状。
空腔（air containing space)是肺内腔隙的病理性扩大，如肺大泡、含气肺囊肿及肺气囊等。空腔的X线表现与薄壁空洞相似，但较空洞壁薄，一般腔内无液面，周围无实变。襄状支气管扩张亦属空腔，但其中可见液面，周围可见炎性实变。
7.肺间质病变 肺间质病变是发生在肺间质的弥慢性病变，主要分布于支气管、血管周围、小叶间隔及肺泡间隔，而肺泡内没有或仅有少许病变。
许多肺部疾病和某些全身性疾病可发生肺间质病变。如感染（包括细菌、病毒和霉菌)、沿淋巴管播散的癌瘤、早期粟粒性肺结核、寄生虫病、组织细胞病X、尘肺、结缔组织病、特发性间质纤维化、热带嗜伊红细胞增多症以及间质性肺水肿等。
肺间质病变的X线表现与肺实质病变不同，多表现为索条状、网状、蜂窝状及广泛小结节状影。有时网状影与小结节状影同时存在。诊断应结合临床病史及其他检查。
（三)胸膜病变
1.胸腔积液 多种疾病可累及胸膜产生胸腔积液（pleural effusion)，病因不同，液体的性质也不同。胸膜炎可产生渗出液；化脓性炎症则为脓液；心肾疾病、充血性心力衰竭或血浆蛋白过低，可产生漏出液；胸部外伤及胸膜恶性肿瘤可为血性积液；颈胸部手术伤及淋巴引流通道、恶性肿瘤侵及胸导管及左锁骨下静脉，均可产生乳糜性积液。X线检查能明确积液的存在，但难以区别液体的性质。胸腔积液因液量的多少和所在部位的不同，而有不同的X线表现。
（1)游离性胸腔积液：依积液量而表现不同：
少量积液：液体首先聚积于后肋膈角，故站立后前位检查难以发现，需使患者向一侧倾斜达60°或取患侧在下的水平投照，才能发现液体沿胸壁内缘形成窄带状均匀致密影。液体量在300ml以上时，侧肋膈角变平、变钝。透视下液体可随呼吸体位改变而移动，借以同轻微的胸膜肥厚、粘连鉴别。
中量积液：液体量较多时，由于液体的重力作用而积聚于胸腔下部的肺四周，表现为下肺野均匀致密，肋膈角完全消失。膈影不清（图3-1-14)。由液体形成的致密影的上缘呈外高内低的斜形弧线。此弧线的形成是由于胸腔内的负压状态、液体的重力、肺组织的弹性、液体的表面张力等作用所致。实际上液体的上缘是等高，但液体的厚度是上薄下厚，液体包绕肺的周围，当摄影时，胸腔外侧处于切线位，该部液体厚度最大，因而形成外侧和下部密度高，内侧和上部密度低。
大量积液：患侧肺野均匀致密，有时仅肺尖部透明。纵隔常向健侧移位，肋间隙增宽。
图3-1-14 右侧胸腔中量积液
右下肺野均匀致密，肋膈角与膈影不能分辨，上缘模糊不清，心脏左移
（2)局限性胸腔积液：包裹性积液：胸膜炎时，脏、壁层胸膜发生粘连，使积液局限于胸腔的某一部位，为包裹性积液（encapsulated effusion)。好发在侧后胸壁，偶发于前胸壁及肺尖，也可发生于纵隔旁，发生于侧后胸壁者，切线位片表现为自胸壁向肺野突出的半圆形或梭形致密影，密度均匀，边缘光滑锐利，其上、下缘与胸壁的夹角常为钝角（图3-1-15)。发生于纵隔旁，积液可局限于上或下部。少量呈位于纵隔旁的三角形致密影，基底在下。液体量较多时，外缘呈弧形突出，侧位表现纵隔密度增高，但无清楚边界。
图3-1-15 包裹性积液
叶间积液：叶间积液（interlobar effusion)发生在水平裂或斜裂。后者可局限于斜裂的上部或下部。后前位上X线诊断较难，侧位则易于识别。少量叶间积液侧位表现为叶间裂部位的梭形致密影，密度均匀，梭形影的两尖端与叶间裂相连。液体量多时，可呈球形。游离性积液进入斜裂时，常在斜裂下部，表现为尖端向上的三角形致密影。
肺下积液：聚积在肺底与膈之间的积液为肺下积液（infrapulmonary effusion)。多为单侧，以右侧多见。因液体将肺下缘向上推移，故X线表现为肺下野密度增高，膈影不见。而上缘呈上突的圆顶状，易误为膈升高。但肺下积液有以下特点：“膈圆顶”最高点偏外侧1/3，肋膈角变深、变锐；透视下见肝下界位置正常；向患倾斜600时，可见游离积液的征象；仰卧位透视，由于淮体流至胸腔背部，表现为侧肺野密度均匀增高，同时可见患侧膈项位置正常，并未升高。少数肺底胸膜粘连，而液体不能流动。可作USG以确定诊断。
2.气胸及液气胸
（1)气胸；空气进入胸腔则形成气胸（pneumothorax)。进入胸腔的气体改变了胸腔的负压状态，肺可部分或完全被压缩。
空气进入胸腔的途径有二：①壁层胸膜破裂：主要由胸壁穿通伤、胸部手术及胸腔穿剌引起。为治疗或诊断目的，将气体注入胸腔形成的气胸称人工气胸。②脏层胸膜破裂：肺部病变引起脏层胸膜破裂并没有肺或支气管病史，由于突然用力，剧烈咳嗽使胸内压突然升高，而致胸膜破裂使空气进入胸腔形成气胸。这样的气胸称自发性气胸。常见于严重的肺气肿、胸膜下肺大泡、表浅的结核性空洞及肺脓肿等。如胸膜裂口呈活瓣作用，气体只进不出或进多出少，则形成张力性气胸，使纵隔明显移向健侧。
气胸的X线表现是由于胸腔内气体将肺压缩，使被压缩肺与胸壁间出现透明的含气区，其中不见肺纹理（图3-1-16)。肺被压缩的程度与胸腔内气体多少成正比。气体首先自外围将肺向肺门方向压缩，被压缩肺的边缘，呈纤细的线状致密影，呼吸时清楚。大量气胸可将肺完全压缩，肺门区出现密度均匀的软组织影。纵隔可向健侧移位，患侧膈下降，肋间隙增宽。张力性气胸时，可发生纵隔疝。健侧肺可有代偿性肺气肿。发生胸膜粘连，可见条状粘连带影。多处粘连，可将气胸分隔为多房局限性气胸。
图3-1-16 右侧气胸伴右下胸膜粘连
右肺萎陷，向肺门收缩，密度高，压缩肺与胸壁间
透明，其中未见肺纹理，肺底有粘连带与膈相连
（2)液气胸：胸腔内液体与气体并存，为液气胸（hydropneumothorax)。可因胸腔积液并发支气管胸膜瘘、外伤、手术后以及胸腔穿剌时漏进气体而引起，也可先有气胸而后出现液体或气体与液体同时出现，明显的液气胸立位检查时可表现为横贯胸腔的液面，液面上方为空气及压缩的肺（图3-1-17)。气体较少时，则只见液面而不易看到气体。如有胸膜粘连，可形成多房性液气胸。
图3-1-17 液气胸
左肺萎陷，靠近纵隔，肺外有透明区，其中未见肺纹
理，下部致密，其上缘平直
3.胸膜肥厚、粘连、钙化 由于胸膜发生炎症引起纤维素沉着、肉芽组织增生或外伤出血机化，均可导致胸膜肥厚、粘连和钙化（pleural thickening，adhesion and calcification)。胸膜肥厚与粘连常同时存在。轻度胸膜肥厚、粘连多见于肋膈角处，X线表现为肋膈角变浅、变平，呼吸时膈运动受限，膈顶变平直而不呈圆顶状。膈胸膜的粘连有时表现为膈上缘的幕状突起。广泛胸膜肥厚时，可显示为肺野密度增高，沿胸廓内缘出现带状致密影，肋间隙变窄，甚至引起纵隔向患侧移位。正常叶间胸膜有时可显影，呈发丝状，但如厚度超过1mm，则应考虑有胸膜肥厚。
胸膜钙化多见于结核性胸膜炎、脓胸及出血机化。也见于尘肺。X线表现为片状、不规则点状或条状高密度影。有时包绕于肺表面呈壳状，与骨性胸壁间有一透明隙相隔。
广泛的壁层胸膜肥厚可使肋间隙变窄、胸廓塌陷并影响呼吸功能。
