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您现在的位置: 医学全在线 > 理论教学 > 临床专科 > 医学影像学 > 正文:18-2 耳影像学诊断
    

耳影像学检查诊断

  中耳及乳突小房内含气体,有自然对比,适于X线检查。主要用在慢性中耳炎时了解中耳乳突有无炎症,确定乳突类型和变异,作为制定治疗方案的参考。

  CT对发现小的胆脂瘤,观察听骨及内耳迷路价值较大。

  一、X线诊断

  平片是常规方法。常用250侧斜位或称Schüller位,X线所见图5-2-3。

图5-2-3 正常中乳突(25°侧斜位)

  体层摄影,可较好地显示鼓室、上鼓室及鼓窦的改变。

  乳突的X线表现与乳突的类型有关。乳突分气分型、板障型、混合型和硬化型四型。气化型为发育良好型,后三型属发育不良型。气化型乳突内有很多含气小房,呈蜂窝状,与鼓窦相通,再经鼓窦入口与鼓室相通,鼓室经咽鼓管通入鼻咽部。乳突小房、鼓窦、鼓室及咽鼓管内均有连续的粘膜被覆,腔内含有空气。乳突小房表现透明、清晰,间隔完整、锐利。小房的大小不等,靠近乳突边缘者较大,特别是乳突尖部。不可将大而孤立的小房误认为病变。鼓窦周围的小房较小。大的小房间隔较薄,比较透明;小的小房间隔较厚,较不透明。乙状窦压迹可因小房重迭而显影欠清晰。

  板障型乳突,乳突较小,皮质较厚,其结构如颅骨之板障,乳突内不含或少含小房。鼓窦周围有小数较小的小房,但透明、清晰。乙状窦压迹显示清楚,但置可偏前,鼓室盖位置也可偏低。混合型乳突界于板障型与气化型之间。硬化型乳突,乳突致密、硬化、皮质厚,小房缺如。

  25°侧斜位上,乳突前方有一圆形透明影为外耳道,同鼓室及内耳道重迭。其上方可见微向上突的横行致密线影,为岩骨的鼓室盖,后方可见由上向下,呈微向前突的致密线影,系乙状窦压迹的前缘。上述两条致密线于后方相交构成锐角,称窦硬膜角。在外耳道后上方可见一边缘模糊的略透明区为鼓窦。在外耳道后方可隐约看到致密的骨迷路影。外耳道前方可见颞颌关节。于乳突后方有时可见一血管沟,与乙状窦压迹相连,长短不等,直行或迂曲,宽2~3mm ,有时较宽,为头皮静脉与乙状窦相连的导静脉,其相连位置不定,常在乙状窦压迹中部。

  乳突炎是乳突小房内粘膜的化脓性感染,多继发于化脓性中耳炎。X线检查不仅可帮助诊断,还可了解乳突的解剖及变异。乳突类型同乳突感染密切相关,气化型乳突,中耳感染易扩散到乳突小房粘膜,引起急性乳突炎,而板障型乳突,为板障骨,所以感染不易扩散到乳突。

  (一)急性乳突炎 急性乳突炎(acute mastoiditis)多继发于急性化脓性中耳炎,小儿较常见。气体型乳突,炎症扩散快,症状急。除鼓膜充血、穿孔和耳溢脓外,常有乳突压痛及耳后肿胀。板障型乳突,炎症局限于鼓室、鼓窦及其周围小房,乳突不易受累,临床表现不明显。

  急性乳突炎,由于小房内粘膜肿胀,气体减少,X线上,乳突小房模糊不清。病情发展,粘膜坏死,小房内出现渗出液,小房间隔骨吸收而显示不清,致乳突小房均匀致密。当间隔破坏,小房融合,形成脓肿则出现轮廓不整较不透明的空腔,但周围无致密线。脓肿可引起邻近的骨破坏。急性中耳炎,累及板障型乳突,则乳突密度增高。如出现骨破坏及死骨,则成为乳突骨髓炎。

  (二)慢性乳突炎 急性乳突炎未治愈则变为慢性乳突炎(chronic mastoiditis),多于幼年即得病。表现为乳突小房密度增高,有时在小房内可以看到与小房壁平行的增厚的粘膜影。在慢性化脓性中耳炎,易受破坏力强的变形杆菌及绿脓杆菌感染,而常有肉芽组织和胆脂瘤形成,并易引起颅内并发症。

  (三)胆脂瘤 胆脂瘤(cholesteatoma)是慢性化脓性中耳炎常见的并发症,由脱落上皮聚集而形成的团块。好发于上鼓室、鼓窦入口和鼓窦,并可延及乳突。临床上除有长期耳溢脓和听力下降等慢性中耳炎表现外,还有脓臭和脓内含豆渣样物。鼓膜穿孔多在边缘或松弛部,且可看到胆脂瘤。X线检查可观察胆脂瘤的位置、大小和有无骨壁破坏,并能了解解剖变异,这些对诊断与治疗者很有价值。

  胆脂瘤是慢性生长、具有包膜的炎性肿块,使骨壁发生骨吸收,从而形成边缘清楚、光滑的空腔,多呈圆形,偶为不整形。空腔比较透明,周围有骨硬化,呈连续或不连续的致密环影,空腔于25°侧斜位上,居外耳道后上方,相当于上鼓室及鼓窦区,大胆脂瘤,则空腔大,并涉及乳突。小胆脂瘤,只占据上鼓室与鼓窦入口时,则仅显示该区之扩大。胆脂可引起空腔骨壁的破坏,表现为骨壁断裂、缺损。鼓室盖、乙状窦前壁或外耳道后壁可被破穿,使感染扩散到中颅凹或乙状窦周围,引起颅内并发症。鼓室盖低位和乙状窦前位,在乳突手术时,可伤及中颅窝硬膜及乙状窦而引起出血并扩散感染。鼓室盖低位在25°侧斜位上表现为鼓室盖低而平和窦硬膜角凹下。乙状窦压迹前缘和外耳道后壁间距离如小于1.0cm,则可判定为乙状窦前位。导血管开口位置偏高可为手术所伤及,也应注意观察。

  二、CT与MRI诊断

  耳部CT宜采取高分辨力CT扫描方法,扫描体位和脑部CT扫描相同。横断面扫描自外耳道下缘向头顶侧连续扫至岩骨上缘,层厚为2mm。冠状面扫描使头部过伸,扫描基线与眦耳线垂直,自外耳道后方1cm处连续向前扫描。

  (一)先天性畸形 高分辨力CT扫描上可清楚显示听骨、内耳骨迷路、软组织结构如鼓膜、肌腱和韧带等,有利于先天性耳畸形的诊断,例如先天性骨性外耳道闭锁、听骨分节不良、耳蜗及半规管发育障碍等。正确地评估先天性畸形的部位及程度,便于手术方案的制定。

  (二)中耳乳突炎 较大胆脂瘤X线检查可诊断,不需作CT扫描;较小的脂瘤CT上可见骨性空腔及软组织肿块,其边界清楚或模糊。听骨和半规管有无骨质破坏,在高分辨力CT上可清楚显示,此点对根治手术十分重要。

  (三)肿瘤 中耳癌表现为以中耳为中心的骨质破坏区,听骨多破坏消失,并可见软组织肿块。颈静脉球瘤则显示颈静脉孔区骨质破坏,边缘清楚,光滑,鼓室内充满软组织肿块。

  MRI由于其对骨骼病变显示不敏感,故在耳部疾病的应用有限,目前不能证明比高分辨力CT更为优越。

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