(四)游离子宫体
用手指沿子宫膀胱间疏松结缔组织平面轻轻将膀胱稍向下分离,显露部分宫颈,再稍分离其两旁组织,可显露子宫动、静脉。在血管下方距宫颈旁约2cm处有输尿管通过(图254)。然后剪断宫体两旁阔韧带后叶组织至子宫动脉上方,剪切时多不出血,但应稍离开宫体切断,避免损伤靠近宫体两侧的子宫动脉上行支。至此,宫体即完全游离,两侧仅有少量组织与阴道侧穹窿相连(图255)。
图253 剪断韧带及切开子宫膀胱腹膜反折
图254 阔韧带前叶和腹膜反折全部切开及右侧输尿管的走向示意图
(输尿管不经剥离不能见到,但可触摸到)
(五)游离子宫颈
适当用手向头侧牵提子宫,用拇指将膀胱进一步推送至宫颈外口水平以下,同时向两边缓缓推挤开输尿管(图256、257)。如注意向两旁探索,可在距宫颈约2cm处扪及一索状物从指尖下滑动,即为输尿管。只要平面准确,推下膀胱多无困难,出血也不多。如有困难,多与进入的平面过深有关,也可能因炎症粘连所致,应查清后再分离。必要时可进行锐性剥离。扪清输尿管所在部位后再处理宫颈两旁组织,对避免损伤输尿管有积极意义。
图255 游离子宫体
图256 分离膀胱及推开输尿管
图257 分离膀胱的矢状剖面示意图
(膀胱已推离至宫颈外口水平以下)
图258 处理宫颈旁组织
右下插图:缝扎完后将子宫动脉再用7号丝线扎一道以确保安全
图259 宫颈旁下钳法紧贴宫颈钳夹,尽量避开输尿管
图260 再在两侧各下一把钳后切开阴道前穹窿
宫颈两旁静脉丛较丰富(图250)过分用力推挤有时可损伤静脉管壁引起出血,应注意之。如静脉破裂出血,用纱布压迫片刻多即止血,而钳夹则常使破口扩大,且越来越大,不但不易止血,反易损伤邻近的输尿管。