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您现在的位置: 医学全在线 > 理论教学 > 临床专科 > 耳鼻咽喉科学 > 正文:慢性化脓性中耳炎(chronic suppurative otitis media)
    

慢性化脓性中耳炎

  慢性化脓性中耳炎(chronic suppurative otitis media)是中耳粘膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症,常与慢性乳突炎合并存在。本病极为常见。临床上以耳内反复流脓、鼓膜穿孔及听力减退为特点。可引起严重的颅内、外并发症而危及生命。

  病因

  多因急性化脓性中耳炎延误治疗或治疗不当、迁延为慢性;或为急性坏死型中耳炎的直接延续。鼻、咽部存在慢性病灶亦为一重要原因。一般在急性炎症开始后6~8周,中耳炎症仍然存在,统称为慢性。

  常见致病菌多为变形杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌,以革兰氏阴性杆菌较多,无芽胞厌氧的感染或混合感染亦逐渐受到重视。

  病理及临床表现

  根据病理及临床表现分为三型:

  (一)单纯型:最常见,多由于反复发作的上呼吸道感染时,致病菌经咽鼓管侵入鼓室所致,又称咽鼓管室型。炎性病为主要位于鼓室粘膜层,鼓室粘膜充血、增厚,圆形细胞浸润,杯状细胞及腺体分泌活跃。临床特点为;耳流脓,多为间歇性,呈粘液性或粘液脓性,一般不臭。量多少不等,上呼吸道感染时,脓量增多。鼓膜穿孔多为紧张部中央性,大小不一,但穿孔周围均有残余鼓膜(图9-3,耳部彩图7,8)。鼓室粘膜粉红色或苍白,可轻度增厚。耳聋为传导性,一般不重。乳突X线摄片常为硬化型,而无骨质缺损破坏。

图9-3 鼓膜穿孔类型

  (二)骨疡型:又称坏死型或肉芽型,多由急性坏死型中耳炎迁延而来。组织破坏较广泛,病变深达骨质,听小骨、鼓窦周围组织可发生坏死;粘膜上皮破坏后,局部有肉芽组织或息肉形成。此型特点:耳流脓多为持续性,脓性间有血丝,常有臭味。鼓膜紧张部大穿孔可累及鼓环或边缘性穿孔(图9-3)。鼓室内有肉芽或息肉,并可经穿孔突于外耳道(耳部彩图9)。传导性聋较重。乳突X线摄片为硬化型或板障型,伴有骨质缺损破坏。

  (三)胆脂瘤型:胆脂瘤非真性肿瘤,而为一位于中耳、乳突腔内的囊性结构。囊的内壁为复层鳞状上皮,囊内充满脱落上皮、角化物质及胆固醇结晶,囊外侧以一层厚薄不一的纤维组织与其邻近的骨壁或组织紧密相连。由于囊内含有胆固醇结晶,故称胆脂瘤(cholesteatoma)。

  胆脂瘤形成的确切机制尚不清楚,主要的学说有:

  1.上皮移入学说:外耳道及鼓膜的上皮沿松弛部或紧张部边缘性穿孔处的骨面向鼓室、鼓窦移行生长,其上皮及角化物质脱落于鼓室及鼓窦内,逐渐聚积成团、增大,引起周围骨质吸收破坏,形成胆脂瘤,此称为后天性继发性胆脂瘤。

  2.袋状内陷学说:由于咽鼓管长期阻塞,鼓室内产生负压,鼓膜松弛部内陷形成小袋陷入鼓室内,袋内上皮反复脱落,堆积扩大,周围骨质遭到破坏,形成胆脂瘤(图9-4)。因此种胆脂瘤在形成前可不经化脓性中耳阶段,故称后天性原发性胆脂瘤。

    

图9-4 胆脂瘤形成示意图

  胆脂瘤因其对周围骨制裁的直接压迫,或由于其基质及基质下方的炎性肉芽组织产生的多种酶(如溶酶体酶、胶原酶等)和前列腺素等化学物质的作用,致使周围骨质脱钙,骨壁破坏,炎症由此处向周围扩散,可导致一系列颅内、外并发症。www.med126.com

  临床特点:耳长期持续流脓,有特殊恶臭,鼓膜松弛部或紧张部后上方有边缘性穿孔(图9-3)。从穿孔处可见鼓室内有灰白色鳞屑状或豆渣样物质,奇臭(耳部彩图10,11)。一般有较重传导性聋,如病变波及耳蜗,耳聋呈混合性。乳突X线摄片示上鼓室、鼓窦或乳突有骨质破坏区,边缘多浓密、整齐。

  以上三型慢性化脓性中耳炎的鉴别要点见表9-2。

表9-2 三型慢性化脓性中耳炎的鉴别要点

  单纯型 骨疡型 胆脂瘤型
病理改变 限于中、下鼓室粘膜 病变侵蚀骨质,有肉芽及息肉 有胆脂瘤形成
耳流脓 间歇流脓,粘液或粘脓性,不臭 持续流脓,臭www.med126.com 持续流脓,可有白色鳞片、豆渣样物,恶臭
鼓膜 紧张部中央性穿孔 紧张部大穿孔或边缘性穿孔,可累及鼓环 松弛部穿孔或边缘性穿孔
听力 传导性聋 传导性聋或混合性聋 传导性聋或混合性聋
乳突X线摄片 乳突多为硬化型,骨质无缺损破坏 硬化型或板障型 ,有骨质缺损破坏 有胆脂瘤空洞形成,边缘浓密锐利
并发症 一般无并发症 可有颅内,外并发症 易引起颅内、外并发症
治疗原则 保守治疗,控制感染后,行鼓室成形术恢复听力 消除肉芽或息肉,通畅引流,无效则行乳突手术,消除病灶的同时,尽量保持或重建听力 及早行乳突根治术,清除病灶,防止并发症

  治疗

  治疗原则为消除病因,控制感染,通畅引流,彻底清除病灶,防治并发症;重建听力。

  (一)病因治疗:积极治疗上呼吸道病灶性疾病,如慢性鼻窦炎、慢性扁体炎。

  (二)局部治疗:局部治疗包括药物治疗和手术治疗。根据不同类型采用不同方法。

  1.单纯型:以局部用药为主。流脓停止、耳内完全干燥后穿孔或可自愈,穿孔不愈者可行鼓膜修补术或鼓室成形术。

  (1)局部用药:按不同病变情况选用药物:①抗生素水溶液或抗生素与类固醇激素类药物混合液,如0.25%氯霉素液、氯霉素可的松液、3%洁霉素液、1%黄连素液等,用于鼓室粘膜充血、水肿,有脓液或粘脓时。②酒精或甘油制剂,如4%硼酸酒精、4%硼酸甘油,2.5~5%氯霉素甘油等,适用于粘膜炎症逐渐消退,脓液极少,中耳粘膜水肿、潮湿者。③粉剂,如硼酸粉、氯霉素硼酸粉等,仅用于穿孔大、脓液极少时,有助于干耳。

  (2)局部用药注意事项:①用药前先清洗外耳道及中耳腔内脓液,可用3%双氧水或硼酸水清洗,后用棉花签拭净或以吸引器吸尽脓液,方可滴药。②抗生素滴耳剂宜参照中耳脓液的细菌培养及药物敏感试验结果,选择适当药物。氨基糖甙类抗生素用于中耳局部可引起内耳中毒,应慎用或尽量少用。③粉剂宜少用,粉剂应颗粒细、易溶解,一次用量不宜多,鼓室内撒入薄薄一层即可。穿孔小、脓液多者忌用,因粉剂可堵塞穿孔,妨碍引流。

  滴耳法:病人取坐位或卧位,患耳朝上。将耳廓向后上方轻轻牵拉,向外耳道内滴入药液3~4滴。然后用手指轻按耳屏数次,促使药液经鼓膜穿孔流入中耳。数分钟后方可变换体位。注意滴耳药液应尽可能与体温接近,以免引起眩晕

  (3)为改善听力,可行鼓膜修补术或鼓室成形术,但宜在中耳腔炎症消退、停止流脓2~3月、咽鼓管通畅者施行。对较小穿孔可在门诊行烧灼法。用50%三氯醋酸烧灼穿孔边缘,再贴一薄层复盖物(如酚甘油薄棉片、硅胶膜等)起一桥梁作用,促使新生鼓膜上皮沿复盖物生长愈合。有的需数次才能愈合。

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