门静脉高压症

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　　各种原因引起的门静脉血流受阻，均可因血液淤滞而导致门脉系压力增高。此类患者临床表现主要有肝大及脾功亢进，食管、胃底静脉曲张及腹水，并可有轻重不等的肝功能损害。 门脉高压症多由肝硬化引起，一般以内科治疗为主。但在某些情况下，仍需手术治疗。

【治疗措施】　返回

　　1.手术方式和适应证

　　⑴脾切除和大网膜后固定术：适于脾大、脾功能亢进，无或有轻度食管及胃底静脉曲张，但无出血史者。

　　 ⑵门奇断流术：适于门脉高压症并发食管、胃底曲张静脉破裂大出血的患者可选用：①结扎术。如冠状静脉结扎、腔内食管或胃底曲张静脉缝扎术。②离断术。如贲门周围血管离断术。③横断术。如食管下端或胃底横断术。④切除术。如食管下端或食管下端胃底切除术。⑤联合断流术。如贲门周围血管离断术加食管下端横断术或加胃底横断术。⑥直视下限制性胃冠状静脉栓塞术。

　　 ⑶门体分流术：适于：①门脉高压症有食管下端或胃底静脉曲张，有出血史。②一般年龄在50岁以下，肝功能代偿较好。按改进的Child肝功能分级标准为Ⅰ、Ⅱ级，且无肝炎活动者。见表1.

表1 门静脉高压症肝功能分级

　　本表为中华医学会外科学分会门脉高压症肝功能分级试行标准（1983年，武汉)

　　说明：①肝脏功能测定以手术前1～2周内最后一次检验为准。②以检验变化最显著的指标为定级标准。

　　其手术方式甚多，有以下数种。

　　①脾肾静脉分流术。其中有脾肾端侧分流、远端脾肾分流、端侧分流、侧侧分流术。

　　②门腔静脉分流术。包括端侧及侧侧门腔静脉分流术。

　　③肠腔静脉分流术。包括肠腔端侧、侧端、侧侧及H型分流术。

　　④脾腔静脉分流术。

　　⑤冠腔静脉分流术。

　　2.门脉高压症并食管、胃底曲张静脉破裂大出血时紧急处理。

　　⑴非手术疗法。

　　 ⑵手术疗法：经非手术疗法不能有效控制出血，肝功能损害属Ⅰ～Ⅱ级，患者情况较好者，应急取即时手术。或经短期时间准备后即行手术，应争取即时手术。或经短期时间准备后即行手术。采用分流术还是门奇断流术，应根据患者情况及术者的手术技巧熟练程度和经验。总的原则为：创伤性小，手术力求简单，止血效果确切。多采用贲门周围血管离断术。

　　3.术前准备

　　门脉高压症90%以上系肝硬化引起，肝脏代偿功能一般较差，必须充分作好术前准备，以减少术后并发症。

　　⑴改善全身情况：给以高糖、高蛋白、高维生素、低脂、低盐饮食。低蛋白血症者，间断输入全血、血浆或白蛋白。

　　 ⑵提高肝脏代偿功能：①肝泰乐0.2g，3次/日；肌苷0.2g,3次/日；维丙肝160mg,1次/日，肌注；复合维生素B和维生素C。②病情严重者可静注能量合剂，每日1次，1～2周。③有凝血机制障碍者；维生素K110mg，3次/日，肌注，术前连用3～5日。

　　 ⑶有腹水者，合理应用利尿剂，应用原则是联合用药、间歇交替，及时防治低钾、低钠血症。常以排钾类和保钾类利尿药联用。如安体舒通20～40mg，3次/日，口服，双氢克尿噻25～50mg，3次/日。

　　 ⑷术前3日服抗菌药物（新霉素1g，4次/日，或链霉素1g，2次/日，甲硝唑0.4～0.6g，3次/日)。术前2日加用抗生素（青霉素80万U或庆大霉素8万U，肌注，2次/日)。

　　⑸术晨禁食：放置质软胃管，术前晚作清洁灌肠。

　　4.麻醉

　　常用持续性硬膜外麻醉或静脉复合麻醉。

　　5.术中注意要点

　　⑴切口选择得当：显露要充分，尤其吻合处。

　　 ⑵探查：开腹后仔细探查肝硬化程度、类型，有无新生物，脾及其周围粘连情况，门静脉、脾静脉有无血栓或静脉炎。测定门静脉自由压力，做肝脏活体组织检查。

　　 ⑶脾切除要点：①结扎脾动脉，促使脾内血液回流。②分离脾周围韧带时，防止撕裂蒂血管。③注意避免损伤胰尾。④做分流时，妥善保护脾静脉。⑤回收脾血。⑥根据渗血情况决定放置膈下引流。

　　 ⑷断流术要点：①双重结扎胃冠状静脉。②结扎脾胃韧带中胃短静脉。③自胃小弯切迹至食管下端3～5cm的一切血管支（包括胃支、食管支及最高食管支)注意完全切断结扎，但勿损伤胃及食管壁组织。④亦可用管状吻合器切除食管下端及贲门部后再行吻合。

　　 ⑸分流术要点：①充分显露血管吻合区。②游离静脉要充分，避免损伤静脉壁，若有撕裂，应以5～0无损伤线修补。③吻合时血管要避免扭曲，吻合口不得有张力，缝线以3～0为宜，吻合口两角作外翻固定，行外翻缝合，针距要均匀，一般不超过2mm，缝线要拉紧，吻合到最后放出血块，用肝素液（1∶1000)冲洗管腔以防发生血栓。门腔静脉分流，其吻合口应限制在直径0.8cm左右，以防术后肝性脑病发生。

　　6.术后处理

　　⑴禁饮食及持续胃肠减压。

　　⑵注意补充液体，维持水、电解质及酸碱平衡，记出入量。尤其注意钠、水潴留和低钾的防治。

　　⑶低蛋白血症者，适量输入血浆、人体白蛋白。

　　⑷给予抗生素（首选大量青霉素、氨苄青霉素及甲硝唑等)。

　　⑸术后3～5天使用适量肾上腺皮质激素，以减少手术反应及肝脏损害。

　　⑹术后经常检查血常规、血小板、肝功能、电解质、血氨、尿素氮、肌酐及血气分析，如有异常应及时纠正。

　　 ⑺预防肝昏迷发生。术后24小时低流量给氧，可用精氨酸或谷氨酸钾及肠道泄药。出血者给盐水灌肠清除肠道积血，口服新霉素。鼓励咳嗽排痰，注意肺部并发症的防治。

　　 ⑻严密注意观察左膈下有无感染，如体温不退者，行胸部X线摄片，左膈下超声波检查。若膈下有积液，应加大氨苄青霉素量静滴，局部理疗，时刻警惕膈下脓肿形成，膈下引流物一般术后3日左右拔除。