变态反应性鼻炎

【概述】　返回

　　变态反应性鼻炎简称变应性鼻炎，一般又称过敏性鼻炎，是发生在鼻粘膜的变态反应，也是呼吸道变态反应常见的表现形式，有时和支气管哮喘同时存在。本病发病率在近20年有显著增加趋热，在发达国家尤为如此。发病年龄以青壮年为主，但现在发现儿童患者也较常见。虽然发病率在性别上无显著差异，但女性激素可加重变态反应。

【诊断】　返回

　　 变应性鼻炎具有鼻粘膜反应性增高的临床特点，但鼻粘膜反应性增高并不一定都是变应性鼻炎。只有根据病史及各项检查结果的综合分析，方能得出正确诊断。

　　（一)非特异性诊断　 

　　 非特异性诊断就是通过对病史和一般检查结果的分析，判明鼻炎是否为变态反应性。

　　1.病史　病史是诊断变态反应性鼻炎的一个重要根据。收集病史时不应只偏重于症状的询问，而要特别注意发病有无季节性，有无明显诱因（冷热、翻箱找衣物、灰尘、异味等)，生活环境中有否致敏因素（家养宠物、鸟，室内放置过多观赏花等)，房屋是否阴暗潮湿，以及对以往的治疗反应等。通过病史详细询问及与患者简短的讨论，有近半数的患者可以作出变应性鼻炎的印象诊断。

　　2.鼻分泌物细胞学检查　正常情况下，鼻分泌物中只有少量上皮细胞和淋巴细胞。变态反应性鼻炎时，鼻分泌物中可出现较多嗜酸细胞、嗜碱细胞和杯状细胞。鼻粘膜表面刮取物中尚可见到较多的肥大细胞。

　　正确制备鼻分泌物涂片和恰当染色，对此项检查十分重要。以耳用小刮匙在麻醉条件下于下鼻甲前端上表面轻轻刮取，将刮取物平涂于载玻片上，立即以95%乙醇固定，然后以Wright染色法染色，时间要严格控制在30～60秒。

　　如患者近期有变应原接触史，显微镜下常可见多量嗜酸细胞、嗜碱细胞（肥大细胞)和杯状细胞。

　　（二)特异性诊断　 

　　 特异性诊断是在患者体内存在特异性IgE的情况下，判明导致发病的变应原。有体内和体外法两大类：

　　1.体内法　体内法是以变应原（过敏原)激发人体，观察所出现的变态反应。诊断变态反应性鼻炎时，主要有变应原皮肤试验和鼻内激发试验。

　　（1)变应原皮肤试验　该法系将适当变应原引入皮肤，使变应原与皮内肥大细胞表面特异性IgE结合，引起肥大细胞释放组织胺等介质，进而使局部血管扩张，血浆渗出，组织水肿，使皮肤局部出现丘疹或风团等荨麻疹样反应。临床上常用的皮肤试验有两种：

　　①皮内法以 将一定浓度（1∶1000)的变应原溶液0.01～0.02ml注入皮内，观察15～20分钟。若注射局部出现风团样反应（直径0.5cm以上)即为阳性。

　　②挑刺法　将一定浓度（1∶10)的变应原溶液滴在皮肤表面，然后在液滴处以针尖挑刺，挑破表皮而不出血。15～20分钟看结果，局部隆起并有红晕为阳性。

　　这两种方法匀应以变应原溶媒和组织胺溶液（0.1%)分别作阴性对照和阳性对照。皮内法敏感性强但特异性不如挑刺法。挑刺法特异性强且较安全，渐为多数医师采用。

　　皮肤试验的优点是快速、简便，特异性较强，一次可同时作多种变应原，但一般以不超过15种为限。经仔细分析病史，只须检测可疑变应原即可。

　　皮肤试验一般不会发生严重反应，但高度敏感者偶可有之。主要表现是面部潮红、掌心发痒、眼睑水肿、胸闷、咳嗽、气喘，严重者可发生喉水肿。一旦发生反应，可按青霉素过敏进行处理。如果处理及时，不会发生严重危险。

　　皮肤试验所用的变应原溶液，在国外发达国家多为商品，有一定质量标准。我国目前尚无全国统一的质量标准，所用的变应原溶液多为几家大医院变态反应科自行制备。

　　（2)鼻内激发试验　鼻内激发试验是一种既灵敏又特异的方法。该法系将某种变应原溶液（1∶1000)滴加于直径0.5cm的圆滤纸片上约200μl，然后将其置于下鼻甲粘膜表面。患者若对该种变应原过敏，放置3分钟后即可诱发出典型的变应性鼻炎症状，高度敏感者可诱发哮喘发作。该试验每次只能测试一种变应原，因此只是在皮肤试验阴性，但又怀疑对某种变应原过敏，或在某种特殊情况下须对皮试进一步验证时应用。也和皮试一样，在鼻内激发之前应设对照，以排除假阳性。

　　皮肤试验和鼻内激发试验皆应在试验前48～72小时停用抗组织胺药和肾上腺皮质激素类。如患者正伴有严重哮喘状态，不宜行上述检查。

　　2.体外法　该法是在实验室检测患者血清或分泌物中存在的对某种变应原的特异性IgE。较早的方法是放射变应原吸附试验（RAST)，后来酶联免疫测定（ELISA)渐为多数实验室所采用。其他尚有组织胺释放试验、肥大细胞（嗜碱细胞)脱颗粒试验等。体外法多用于病理、临床药理学研究。

　　为使诊断更确切、客观，可根据上述各项测试结果予以记分，达到一定分数者即可诊断为变应性鼻炎。记分标准应简明扼要，并应考虑到检查条件。现多采用3分记分法，介绍如下：

　　0分：无症状；

　　1分：有轻度症状，皮试（+)，

　　　 　  鼻分泌物涂片（+)；

　　2分：有中度症状，皮试（++)，

　　　 　  特异性IgE（+)，鼻涂片（+)；

　　3分：鼻症状严重，皮试（+++)，

　　　 　  特异性IgE（+)，鼻涂片（+)。

　　可按下表进行诊断记分：

表1　  变应性鼻炎的诊断记分

　　总分≥5分，即可诊断为变应性鼻炎；如低于1～2分，可行鼻内激发试验，出现阳性反应即可确定诊断。有人统计，在花粉症患者中，约5%的人须行鼻内激发试验，而在常年性鼻炎中有10%～20%须行鼻内激发试验。

【治疗措施】　返回

　　（一)避免疗法　

　　　 对于已明确的变应原，应尽可能脱离接触。花粉症患者，在花粉播散期应减少户外活动，常年性鼻炎者要改善居室环境，断养猫狗、花鸟，撤换地毯、羽毛褥垫，室内通风及减少灰尘等措施皆有裨益。

　　（二)药物疗法

　　1.季节性变应性鼻炎的药物治疗　

　　　 由于该型鼻炎发病时间较为固定，故给预防性用药创造了机会。正确运用药物，不仅能减轻花粉期鼻部症状，尚可使部分病例不需很长的减敏注射便可比较轻松地度过花粉期。

　　（1)色甘酸钠　可通过抑制Ca2+进入细胞、稳定肥大细胞膜，来预防组织胺等介质释放。临床应用的制剂为2%滴鼻液或气雾剂，也有以粉末喷入鼻腔者。应在发病前两周开始应用，每日3次，每次每鼻孔剂量相当于2.5mg。

　　（2)酮替芬　既有抗组织胺作用，也有预防炎性介质自白细胞释放的作用。每日两次，每次1mg口服。发病前两周开始服用至整个发病期结束。在服药后头两周有嗜睡作用，以后可逐渐减轻。因此司乘人员、从事精密操作者应予注意。

　　（3)肾上腺皮质激素　可在不同水平上抑制鼻变态反应的症状。发病季节前一周肌注醋酸曲安缩松混悬注射液或于鼻内应用（气雾剂、滴鼻剂)。鼻内应用可持续至发病期结束。丙酸倍氯米松剂量为400μg/d。一些临床医师常以地塞米松临时配制。据药物动力学研究显示，此种皮质激素经鼻吸收能力较强。

　　在整个发病期内，还应视具体病情加用下列药物：

　　（1)抗组织胺药　对控制鼻、眼发痒、多发性喷嚏效果明显，现多为口服制剂。近年国外又有鼻内局部应用制剂，据报告效果颇佳。

　　（2)色甘酸钠眼药水　花粉症患者眼部症状明显者可滴用，也可与地塞米松眼药水交替使用。

　　（3)鼻减充血剂　如鼻甲组织充血性肿大，可用1%麻黄素滴鼻。为防止发生药物性鼻炎，应间断性或交替性给药，或加服三磷酸腺苷纳。

　　2.常年性变应性鼻炎的药物治疗

　　　 抗组织胺药、色甘酸钠、肾上腺皮质激素以及抗胆碱类药物皆可应用。但该型鼻炎有时常以某一症状为主，故应根据病情变化选择或改换药物。某一原本有效的药物若继续服用可能不如先前有效，若能适时改变另种药物（药理作用可以不用)常可奏效。现将上述药物对鼻症状的抑制作用对比如下，供临床使用时参考：

表2　 　 　鼻炎药物药效对比

　　（三)特异性免疫疗法　

　　　 特异性免疫疗法又称减敏疗法。根据变应原检查结果，用皮试阳性的变应原物质的浸液，从低浓度开始注射，逐次增加剂量和在一定时间后再增加浓度，以达到特异性减敏目的。这种减敏注射有三种形式：

　　1.常年性减敏注射　

　　　 根据皮试结果确定起始浓度后，初次从0.1ml开始，每2～3天注射一次，依次递增，每10次为一疗程，每一疗程为一个浓度。每一疗程的浓度一般为1∶10⁶～10∶10⁸，按疗程递增度，最后达到维持浓度和剂量。所谓维持浓度和剂量是指患者所能耐受的程度，即不产生局部和全身反应的最大浓度和剂量。一般为1∶102～1∶103，剂量每次为0.5ml。注射次数从每周两次逐步延至每周一次，每两周一次或每月一次。该种注射方法的优点是安全，很少发生全身反应，疗效稳定且持久。缺点是所需时间较长，给患者带来不便。

　　2.快速减敏注射　 

　　 该法是于短时间内即达到维持剂量。此法优点是方便患者，疗效显著。但经常发生一定的局部反应（注射局部肿、痒)和全身性反应（鼻炎症状，胸闷或哮喘)是其不足，故应在有经验医师密切观察下进行。

　　3.季节前减敏注射　 

　　 主要适用于季节性鼻炎。在花粉期前3个月开始减敏注射，但注射次数须增加，使之于花粉期时达到足够浓度。花粉期过后可停止注射。此法疗效评价不一。

　　特异性免疫疗法的疗效以花粉症最显著，有报告称有效率可高达90%以上。该疗法疗效产生较慢，故在治疗时应和药物配合使用。这种免疫疗法机制尚未明了，可能与体内封闭抗体的产生和肥大细胞敏感性降低有关。

　　（四)外科疗法　 

　　 鼻变态反应时副交感神经活性增高，切断鼻腔融交感神经供给，可降低其活性。这类手术包括翼管神经切断术、筛前神经切断术和岩浅大神经切断术。上述手术均表现有显著的近期疗效，但远期疗效报告不一。

　　在病史较长的一些常年性鼻炎患者，下鼻甲可发生增生性肥大，以至加重鼻塞等症状。此外也可有中甲肿大或息肉样变，可导致中鼻道引流障碍。对鼻甲部行部分切除可明显减轻鼻部症状。有人只将下鼻甲前端切除少许，也可收到显著效果。

　　对鼻粘膜施以学性（20%硝酸退)或物理性（电热)的局部烧灼，或施以激光照射，也可明显降低鼻粘膜敏感性而达到控制症状的目的。

【病因学】　返回

　　 本病发病有下列三种因素：

　　（一)遗传因素　

　　　 有变态反应家族史者易患此病。患者家庭多有哮喘、荨麻疹或药物过敏史。以往称此患者为特应性个体，其体内产生IgE抗体的能力高于正常人。但近年有作者发现，孪生与普通人群中的发病率无显著差异。

　　（二)鼻粘膜易感性

　　　 易感性的产生源于抗原物质的经常刺激，但其易感程度则视鼻粘膜组织中肥大细胞、嗜碱性粒细胞的数量和释放化学介质的能力。现已证实，变应性鼻为炎患者鼻粘膜中上述细胞数量不仅高于正常人，且有较强释放化学介质的能力。

　　（三)抗原物质

　　　 刺激机体产生IgE抗体的抗原物质称为变应原。该变应原物质再次进入鼻粘膜便与相应的IgE结合而引起变态反应。引起本病的变应原按其进入人体的方式分为吸入性和食物性两大类：

　　1.吸入性变应原　 

　　 通过呼吸吸入鼻腔。此类变应原多悬浮于空气中。

　　（1)花粉　并不是所有植物花粉都能引起发病。只有那些花粉量大、植被面积广、变应原性强并借助风来传播的花粉才最有可能成为变应原。由于植被品种的差异，不同地区具有变应原性的花粉也不同。如北欧以桦树和梯牧草的花粉为主；北美则以豚草为主；日本以杉树花粉为主；我国幅员广阔，各地区致敏花粉不尽一致，北方地区以野生蒿类花粉为主，不过在大江南北均发现豚草，应引起重视。近年有人认为，随着工业化的不断发展，空气中二氧化硫等有害物质浓度增加，可使悬浮于空气中的花粉表面蛋白质结构发生变异，使原本不具变应原性的花粉也具有较强的变应原性。这可能就是发病率显著上升的主要原因之一。空气中的花粉种类和含量均有显著季节性，春季和夏秋是花粉播散的高峰。

　　（2)真菌　在自然界分布极广，主要存在于土壤和腐败的有机物中。其菌丝和孢子皆具有变应原性，但以孢子较强。孢子可借风广泛传播，空气中的数量有时高于花粉，农村高于城市。最常见的真菌种类是单孢枝霉菌属、交链孢霉属（Alternaria)、青霉属、曲霉属和酵母菌属。其中单孢枝霉和交链孢霉有显著季节性，其孢子在空气中数量高峰多在夏季。室内高温和阴暗潮湿有利于真菌生长。室内观赏花花盆中土壤也常成为真菌良好的生长场所。

　　（3)屋尘螨　属节肢动物门蜘蛛纲。成虫大小一般为300～500μm。主要寄生于居室内各个角落，其中以床褥、枕头、沙发垫等处内的灰尘中最多。螨的排泄物、卵、脱屑和其碎解的肢体，皆可成为变应原。

　　（4)动物皮屑　动物皮屑是最强的变应原之一。对易感个体若长期与有关动物接触，则可被致敏。致敏后若再接触即使很小数量的皮屑，也可激发出鼻部症状。引起呼吸道变态反应的动物皮屑主要来自与人接触密切的动物，如家养宠物（观赏狗、猫)、家牧家用狗、牛、马和羊等。作者曾遇一病理实验技师，每与实验动物豚鼠接触便有喷嚏发作，继之大量清涕，并有轻度哮喘。

　　（5)羽毛　家禽或被褥、枕头和衣物中的羽毛，家养观赏鸟脱落的羽毛，皆可为变应原。

　　（6)室内尘土　是引起常年性鼻炎的常见变应原物质之一。其构成相当复杂，是各种物质的大杂烩，包括了动物性、植物性和化学性等多类物质。

　　2.食入性变应原　 

　　 指由消化道进入人体而引起鼻部症状的变应原物质。期作用于鼻粘膜的方式十分复杂，至今仍不甚清楚，牛奶、蛋类、鱼虾、肉类、水果，甚至某种蔬菜，都可成为变应原。

【发病机理】　返回

　　 变态反应性鼻炎的发病机制实际上是发生在鼻粘膜的Ⅰ型变态反应。变应原经呼吸道进入人体，经巨噬细胞处理，刺激B淋巴细胞变为浆细胞，后者产生特异性IgE抗体。现已证明，鼻粘膜中的特异性IgE抗体主要来自扁桃体。IgE经血液到达鼻粘膜，以其Fc段附着于鼻粘膜中肥大细胞、嗜碱粒细胞的细胞膜上，使鼻粘膜外于致敏状态。当变应原物质再次进入鼻粘膜是坏蛋IgE抗体的Fab段结合，并使相邻的IgE发生桥连（bridging)，结果使肥大细胞和嗜碱细胞细胞膜结构发生变异，释放出多种化学介质，主要为组织胺、激肽、白细胞三烯、嗜酸细胞趋化因子、前裂腺素类、血小板活化因子、五羟色胺等。这些介质通过它们各自在鼻粘膜血管壁、腺体和神经末梢上的受体，使小血管扩张，血管通透性增高，渗出增加，炎性细胞浸润（以嗜酸细胞为主)，组织水肿，神经末梢兴奋性增强等。上述病理变化即可导致相应的临床症状和体征。

【病理改变】　返回

　　鼻粘膜组织间隙水肿，小血管扩张，粘膜上皮杯状细胞增生，也可看到腺体扩张。粘膜中有较多嗜酸细胞、淋巴细胞、单核细胞和浆细胞浸润，如用甲苯胺蓝染色，可见粘膜组织中有较多肥大细胞，粘膜浅层有较多嗜碱细胞。有人发现粘膜固有层中的肥大细胞可因变应原的反复攻击而向粘膜浅层移动。肥大细胞这种趋化特性的机制尚不清楚。组织中嗜酸细胞的有无或多少与近期是否接触变应原有关，但鼻粘膜一旦被致敏，其肥大细胞和嗜碱细胞的数量一般高于正常人。

【临床表现】　返回

　　 根据发病有无季节性特点，临床上分为季节性鼻炎和常年性鼻炎：

　　（一)季节性鼻炎　 

　　 主要由花粉引起，故又称花粉症。也有称枯草热，但与夏季枯草无缘，也无发热，实为误称。

　　发病有显著季节性是季节性鼻炎的临床特点。患者每到花粉播散季节便开始发病。发病时眼痒，结膜充血，严重者水肿，以致误诊为常见的结膜炎。患者每日喷嚏阵阵，每次常连续数个之多。每日鼻塞，伴有大量水样鼻涕，每天须换洗多次手帕。鼻痒难忍，不得不经常挤眼揉鼻。待花期一过，多数病人不治而愈。患者在第一年发病时常误认为感冒或热伤风，但第二年、第三年同一季节同一时间又患“感冒”时，才开始怀疑该病性质而求进一步诊治。其另一特点是地区性。某些患者当迁移至气候、地理条件不同的另一地区时，由于植物种类的差异可不发病，但过若干年后也可能由于当地某种花粉反复致敏而再度发病。

　　（二)常年性变态反应性鼻炎　

　　　 本型鼻炎主要由常年接触的某些变应原引起，如室内尘土、屋尘螨、真菌、动物皮屑、羽毛等，发病无季节性，但对真菌过敏者可有季节性加重。患者常年发病，症状与季节性鼻炎相同，但总的程度不如季节性鼻炎重。患者眼部症状较轻或无，主要是发作性喷嚏、鼻塞和流涕。

　　鼻镜检查　鼻粘膜外观在常年性鼻炎无特征性变化，可为暗红色充血，也可色淡、苍白或浅蓝。但在季节性鼻炎，尤其夏季花粉症者，鼻粘膜常呈明显苍白、水肿。

　　鼻甲肿大，但不是所有病例都是如此。病史久者中鼻甲前端或下缘可出现水肿或息肉样变。增生性肿大或水肿明显的鼻甲，对1%麻黄素反应较弱。

【并发症】　返回

　　 常见的并发症如下：

　　1.鼻衄　多为涕中带血或少量滴血，儿童较多见。以往认为由剧烈喷嚏所致，现推测与肥大细胞膜花生四烯酸代谢紊乱使血栓生成减少有关。

　　2.变态反应性鼻窦炎　因鼻窦粘膜与鼻粘膜相连，故鼻腔粘膜变态反应性炎症易波及鼻窦粘膜则产生变态反应性鼻窦炎。主要表现为头痛、头晕。如继发感染，可出现脓涕，但症状加重。

　　3.咽喉炎　由于长期鼻塞反复发作，患者经常张口呼吸，可发生慢性咽喉炎。

　　4.支气管哮喘　可与变性鼻炎同时存在。一些哮喘患者患者常在喷嚏发作后发病。

　　5.渗出性中耳炎　鼻变态反应可借且咽鼓管波及中耳。鼻咽部咽鼓管咽口粘膜水肿或变应原物质借该管进入中耳，即可导致渗出性中耳炎。