放射病

【概述】　返回

　　急性放射病（acute radiation disease)是机体在短时间内受到大剂量（＞1Gy)电离辐射照射引起的全身性疾病。外照射和内照射都可能发生急性放射病，但以外照射为主。外照射引起急性放射病的射线有γ线、中子和X射线等。

【病因学】　返回

　　（一)核战争

　　10¹kt以下核爆炸时的暴露和有屏蔽人员，10¹kt以上爆炸时的有屏蔽人员，在严重沾染区内通过和停留过久的人员，受到早期核辐射或放射性沾染的外照射，是发生大量急性放射病伤员的主要因素。

　　（二)平时

　　1．核辐射事故

　　全世界目前有430多座核电站在运行，新建的核电站还在不断增加，从五十年代至今已发生过好几起事故。其中最大的一次是1986年切尔诺贝利核电站事故，发生了200多例急性放射病，死亡29人。各种类型辐射源在生产、医疗各个领域的应用日益广泛，由于使用或保管不当，各种类型的辐射事故已发生过数百起。我国自六十年代以来也曾发生过多起辐射源事故，伤亡多人。

　　2．医疗事故

　　放射性核素和辐射装置的医疗应用，也有可能发生医疗事故。如国外曾发生过误用过量放射性核素治疗病人而产生内照射急性放射性致死的事故，也曾发生过因辐射装置故障使病人受到过量照射的事故。

　　3．治疗性照射

　　因治疗需要而给予病人大剂量照射，可造成治疗性急性放射病。如骨髓移植前常用大剂量（＞6Gy)全身照射或全身淋巴结照射，作为骨髓移植前的预处理。

【发病机理】　返回

　　造血损伤是骨髓型放射病的特征，它贯穿疾病的全过程。骨髓在照射后几小时即见细胞分裂指数降低，血窦扩张、充血。随后是骨髓细胞坏死，造血细胞减少，血窦渗血和破裂、出血。血细胞减少红系早于粒系，最初是幼稚细胞减少，以后成熟细胞亦减少。骨髓变化的程度与照射剂量有关，照射剂量小者，血细胞仅轻微减少，出血亦不明显。照射剂量大者，造血细胞严重缺乏，以至完全消失。仅残留脂肪细胞、网状细胞和浆细胞，淋巴细胞可相对增多，其它如组织嗜碱细胞，破骨细胞、成骨细胞亦增多，并有严重出血，呈骨髓严重抑制现象。骨髓被破坏以后，若保留有足够的造血干细胞，还能重建造血。骨髓造血的恢复可在照射后第三周开始，明显的再生恢复在照射后4～5周。若照射剂量很大时，造血功能往往不能自行恢复。

　　淋巴细胞（主要为脾和淋巴结)的变化规律与骨髓相似，亦以细胞分裂抑制、细胞坏死，减少和出血为主，其发展比骨髓快，恢复亦比骨髓早，但完全恢复需要较长的时间。

　　随着造血器官病变的发展，骨髓型放射病的临床过程有明显的阶段性，可划分为初期、假愈期、极期和恢复期。尤以中、重度分期为明显。

【临床表现】　返回

　　一、骨髓型放射病

　　（一)轻度

　　轻度骨髓型放射病的病情不重，症状轻，临床分期不明显，仅在伤后数天内出现疲乏、头昏、失眠、食欲减退和恶心等症状。稍后上述症状减轻或消失，可能不出现明显的极期而逐渐趋向恢复，一般不发生脱发，出血和感染。

　　血象改变轻微，伤后1～2天内白细胞总数可有一过性升高，达10×10⁹/L左右。升高的组分主要是带状核中性粒细胞。升高的原因是骨髓细胞在照射后早期短暂的加速成熟和加快释放，以及循环池和边缘池白细胞的重新分配。以后白细胞总数轻度下降，30天后可降至(3～4)×10⁹/L。淋巴细胞没有早期升高，一开始就下降，伤后3天其绝对值可降至1×10⁹/L。50～60天后血象逐渐恢复正常。

　　轻度放射病预后良好，一般在两个月内可自行恢复。

　　（二)中度和重度

　　中度和重度骨髓型放射病的临床经过基本相似，只是病情轻重不同，各期症状如下：

　　1．初期（prodromal phase)

　　在照后数十分钟至数小时出现，表现为神经内泌功能紊乱，特别是植物神经功能紊乱。主要症状为乏力、头昏、恶心、呕吐、食欲降低，还可能出现心悸、出汗、口渴、体温上升，失眠或嗜睡。有的病人还有皮肤红斑、结膜充血、腮腺肿大、口唇肿胀等。

　　初期症状出现快慢、症状多少、程度轻重、持续时间长短等，都与病情轻重有关。中度多在照后数小时出现，有的可早到数十分钟；持续1～2天。重度多在照后数十分钟出现，也可出现在数小时后，持续1～3天。

　　血象变化：照后数小时至2天，白细胞可升高至10×10⁹/L以上，然后下降。淋巴细胞绝对值在照后12～24小时内明显减少，其减少程度与照射剂量有关。

　　2．假愈期（latent phase)

　　开始于照射后2～4天。初期症状基本消失或明显减轻。病人除有疲乏感外，可能无特殊主诉，精神良好，食欲基本正常。但是病情在继续发展，造血损伤进一步恶化，外周血白细胞和血小板呈进行性下降，机体免疫功能也开始降低。白细胞下降的速度与病情轻重有关。一般于照后10天左右白细胞下降到第一个最低值，然后出现顿挫回升，这是由于残留的造血干细胞有限地恢复增殖分化所致。回升的峰值与病情有关，照射剂量大者回升峰值低。血小板下降比白细胞缓慢，中度放射病在第2周下降至60×10⁹/L以下，重度可降至30×10⁹/L以下。红细胞由于在外周血中寿命较长，下降较慢，在此期中一般无明显变化。假愈期中部分病人血培养可查到细菌，出现菌血症，细菌多为上呼吸道的革兰阳性球菌。

　　假愈期长短是病情轻重的重要标志之一。中度放射病为20～30天，重度放射病为15～25天。在假愈期末，外周血白细胞可降至2×10⁹/L以下，此时病人出现皮肤粘膜出血和脱发，被看作是进入极期的先兆。出血多见于口腔粘膜、胸部和腋窝部皮肤出现。

　　3．极期（critical phase)

　　极期的标志是；体温升高，食欲降低，呕吐腹泻和全身衰竭。进入极期，病情急剧恶化，是各种症状的顶峰阶段，治疗不力者多于此期死亡。　 

　　（1)造血损伤极其严重：骨髓增生极度低下，各系造血细胞均减少，淋巴细胞和浆细胞比例增高。骨髓细胞体外培养可能无CFU-GM生长。外周血细胞持续下降到最低值，最低值水平与病情轻重有关。中度放射病血小板可降至(10～25)×10⁹/L，重度可降至10×10⁹/L。中度放射病红细胞轻度降低，重度可降至2.5×10¹²/L以下。白细胞分类计数，中性粒细胞比例减少，核右移，并有退行性变化。

　　（2)感染：照射后机体免疫功能被剥弱，感染是急性放射病的严重并发症，而且往往成为死亡的主要原因。感染的发生与粒细胞缺乏密切相关，粒细胞数愈低，感染愈重，威胁愈大。

　　口咽部常是最早出现感染灶的部位，如牙龈炎、咽峡炎、扁桃体炎、口腔溃疡、口唇糜烂和溃疡等。口腔感染常有局部疼痛，张口和进食困难。其它如肺部、肠道、泌尿道和皮肤感染亦多见。

　　急性放射病的感染源有外源性和内源性两方面。内源性多为来自上呼吸道和消化道的条件致病菌。早期多为呼吸道的革兰阳性球菌，晚期多为肠道的革兰阴性杆菌。

　　急性放射病感染的特点是炎症反应减弱，出血坏死严重。表现为局部红肿，白细胞计数不升高；镜下可见渗出减少，炎细胞浸润很少或缺如（称乏炎细胞性炎症)，吞噬现象不明显，肉芽形成少，局部细菌大量繁殖。由于细菌繁殖和毒素的作用，局部出血坏死严重，且很易播散致其它部位，发展为全身感染—菌血症、败血症、毒血症、脓毒血症等。

　　重度以上患者还可能并发霉菌和病毒感染。由于长期应用抗菌素治疗，体内菌群失调，易并发霉菌感染。感染部位以肺部为多见。霉菌感染常并发组织坏死，并直接向周围组织扩散，或通过血行传播至其它脏器成为致死的原因。 www.med126.com

　　当全身照射5～6Gy以上，有可能并发病毒感染，照射剂量越大，发生率越高。病毒感染可以发生于粒细胞缺乏之前，亦可发生于粒细胞回升之后，感染源或能为疱疹病毒和巨细胞病毒。病毒感染常是凶险的征兆，可使病情迅速恶化，长期发烧不退，成为致死的原因。

　　（3)出血：照射后由于千血器官损伤严重，血小板数明显减少、功能降低，如血小板粘着力减退、凝血因子不足、5-羟色胺（5-HT)含量减少等，加上血管壁的脆性和通透性增加，全身多发性出血也是急性放射病的主要病理和临床表现之一，对病情的发展和结局有重要影响。出血在各内脏器官和皮肤粘膜都可发生，一般说内脏出血要早于体表。内脏出血的顺序为骨髓、淋巴结、小肠、胃、大肠、心、肺、肾、膀胱等。出血的程度随照射剂量和治疗情况而异，轻者仅为少数点状出血，严重者成斑块状出血，甚至弥漫成片。出血的时间，常与血小板下降程度一致，当血小板低于70×10⁹/L时，可见皮肤粘膜点状出血，低于(30～50)×10⁹/L时，则往往会引起严重出血，大量出血会加重造血障碍和物质代谢紊乱，并促进感染的发生。

　　病人进入极期前首先出现皮肤和粘膜散在出血点，进入极期后逐渐加重。部分中度病人也可能只有出血倾向，如束臂试验阳性、出凝血时间延长，大便潜血试验阳性等。重度病人常发生严重出血，可有鼻出血，尿血、便血、咳血、呕血等。女病人可发生子宫出血。在发生感染的部位常伴有严重的出血坏死。大量出血可引起急性贫血，重度脏器出血可成为死亡的原因。

　　（4)胃肠道症状：进入极期后，病人又出现食欲降低，恶心等症状，重度病人多有呕吐，拒食、腹泻、腹胀、腹痛等，腹泻常伴有鲜血便或柏油样便。重度病人或腹部照射剂量大者，可发生肠套叠，肠梗阻等并发症。

　　（5)其它症状：极期病人一般表现衰弱无力，精神淡漠，烦躁等，查体可见睫反射减弱或消失。重度病人常出现物质代谢紊乱，水盐及酸碱平衡失调，如脱水、体重下降、酸中毒、低钾血症等。

　　（6)化验检查：生化检查可见二氧化碳结合力降低，血清总蛋白减少。血中非蛋白氮增高，血清GOT和GPT不同程度升高，血中凝血因子和5-HT含量降低。血栓弹力图检查可见r、k、r+k值延长，ma和mE值变小，表明凝血障碍。

　　极期症状非常严重，但对中、重度病人来说，仍存在自行恢复的可能。在极期末可见骨髓重现造血，只要精心治疗，控制住感染，出血等主要症状的发展，保持病人内环境的稳定，病人能渡过极期进入恢复期。

　　4．恢复期（recovery phase)

　　照射后5～7周开始进入临床恢复期。发病后约4～5周骨髓开始恢复造血，1周后外周血白细胞开始回升。照射后50～60天白细胞数可升高至5×10⁹/L左右，血小板数可基本正常。随着造血功能的恢复，其它症状也逐步好转，出血停止并逐渐吸收，体温恢复正常，精神和食欲开始好转。照射后2个月，病人头发开始再生，经过一段时间可恢复至照前情况，或者比照前生长更稠密。

　　进入恢复期后，病人免疫功能和贫血恢复较慢，可存在易疲劳等症状和再发生感染的可能。此外，重度病人进入恢复期后还可能出现某些脏器损伤的症状，常见的如肝损伤，出现黄疸，转氨酶升高，消化不良、腹泻等症状。所以，恢复期的护理和治疗仍不能放松，病人还需经过2～4个月才能基本恢复正常。

　　在恢复期中，性腺恢复较慢。照射后精子数下降的顶峰在照后7～10个月，1～2年后才能恢复。受照射剂量较大者，亦可造成永久性不育。 医.学 全在.线,提供www.med126.com

　　（三)极重度

　　极重度放射病的病情经过和主要症状与重度大体相似，其病变发展较快、症状重、极期持续较久、恢复慢。由于造血损伤严重，自行恢复的能力减弱。特点是：

　　1．初期症状出现早而重，假愈期短

　　极重度放射病人在照射后1小时内即出现反复呕吐，并可有腹泻、病人呈衰弱状态。初期症状持续2～3天后有所减轻，约经7～10天后进入极期。有的病例也可能直接转入极期，没有明显的假愈期。

　　2．造血损伤严重，部分病人能于自行恢复造血功能

　　外周血象变化迅速，照后1周白细胞可降至1×10⁹/L，3天后淋巴细胞绝对值可降至0.25×10⁹/L。极期白细胞、血小板都可降至0，贫血严重。剂量偏大的极重度病人需输入外源性造血干细胞支持重建造血。

　　3．极期症状重

　　进入极期后，病人高热、呕吐、腹泻、拒食、出血等症状严重，并呈现全身衰竭。腹泻可呈水泻样或血便，脱水和电解质紊乱严重。胸部受到大于8Gy照片者可并发间质性肺炎（interstitial pneumonitis，IP)，霉菌和病毒感染发生率高。

　　间质性肺炎是受大剂量照射后的严重并发症，其发生原因不完全清楚，一般认为与肺部放射损伤和病毒（如巨细胞病毒)感染有关。间质性肺炎的病理变化主要为肺间质水肿、炎细胞浸润，肺泡纤维蛋白渗出和透明膜形成。晚期可见肺纤维化，肺泡壁增厚、气体交换障碍。临床表现为轻到中度咳嗽，干咳或有少量非脓性痰、呼吸急促或进行性呼吸困难、发绀等，多数病人有发热和肺部啰音。治疗困难，一般在发病后10～15天死亡。

　　4．治疗难度大，预后严重

　　此类病人虽经积极治疗，恢复较慢，目前治疗水平只能救活部分病人，并发间质性肺炎和霉菌、病毒感染者预后严重。

　　二、肠型放射病

　　肠型放射病是以呕吐、腹泻、血水便等胃肠道症状为主要特征的非常严重的急性放射病。机体受肠型剂量照射后，造血器官损伤比骨髓型更为严重。但因病程短，造血器官的损伤尚未发展，小肠粘膜已发生了广泛坏死脱落，因此肠道病变是肠型的主要病理特点。

　　由于小肠粘膜上皮细胞的更新周期为5～6天，所以肠型放射病在1周左右即出现小肠危象，小肠粘膜上皮广泛坏死脱落。眼观肠壁变薄，粘膜皱襞消失，表面平滑。镜观隐窝细胞坏死，隐窝数减少甚至完全消失，绒毛裸露，在隐窝和绒毛可见巨大的畸形细胞（亦称ω细胞)。畸形细胞是肠腺细胞受损伤后，丧失了正常分裂能力，但仍能合成DNA，以致胞体肿大，失去了正常的上皮细胞形态和功能。肠粘膜上皮广泛坏死脱落并出现畸形细胞，是肠型放射病的病理特征。在小肠粘膜上皮变化的同时，粘膜固有层和粘膜下层血管充血、间质水肿、有少量粒细胞和圆细胞浸润。

　　肠型放射病由于病情重、发展快、病程短、所以临床分期不如骨髓型明显，临床表现有以下主要特点：

　　（一)初期症状重，假愈期不明显

　　在照射后20分钟至4小时内全部出现症状，主要表现为反复呕吐，全身衰竭、血压轻度下降、有时有腹泻。症状持续2～3天后稍有缓解。经过3～5天假愈期，在照射后1周即转入极期，或不出现假愈期直接转入极期。

　　（二)极期突出表现为胃肠道症状

　　进入极期后，病人出现反复呕吐，呕吐物多含胆汁或血性液体。严重腹泻是极期的突出表现，每天可达20～30次。腹泻以血水便为其特征，血水便中含肠粘膜脱落物。腹泻伴有腹胀、腹痛。由于肠蠕动功能紊乱，肠套叠，肠梗阻、肠麻痹等发生率较高。

　　（三)造血损伤严重

　　肠型放射病造血器官损伤比骨髓型重，外周血象变化快，数天内白细胞可降至1×10⁹/L以下。照射剂量接近肠型放射病剂量下限者，经大力救治若渡过肠型死亡期，即表现出来严重的骨髓衰竭，一般都不能自行恢复造血功能。死亡早者，出血不及重度骨髓型放射病严重，若经治疗而延长生存期者，亦可发生严重出血。

　　（四)感染发生早

　　由于造血损伤严重，免疫功能低下，肠道失去障碍，致使体液和电解质大量丢失，肠腔内细菌，毒素和有害分解产物侵入血液，很快造成脱水、水、电解质代谢紊乱，毒血症、菌血症等并发症，成为死亡的原因。肠型放射病后期常出现坏死性肠炎、腹膜炎和坏死性扁桃体炎、败血症等。临终前机体衰竭，体温可骤然降低。

　　（五)治疗可延长生存期

　　病人进入极期后，病情迅速恶化，血压下降，虚汗、四肢厥冷、柴绀、寒战、谵妄、昏迷，很快濒临死亡。死亡高峰在10天前后，治疗可延长生存期，但迄今尚无治活的先例。

　　三、脑型放射病

　　脑型放射病是以中枢神经系统损伤为特征的极其严重的急性放射病，发病很快，病情凶险，多在1～2天内死亡。脑型放射病时，显然造血器官和肠道的损伤更加严重。但由于病程很短，造血器官和肠道损伤未充分显露，主要病变在中枢神经系统。损伤遍及中枢神经系统各部位，尤以小脑、基底核、丘脑和大脑皮层为显著。病变的性质为循环障碍和神经细胞变性坏死。眼观大脑充血、水肿、镜观可见神经细胞变性坏死，血管变性，血管周围水肿、出血，炎细胞浸润等。小脑的辐射敏感性高于其它部位，尤其是颗粒层细胞变化显著，细胞减少，细胞核固缩或肿胀。蒲氏细胞空泡变性、坏死。大脑皮层神经细胞发生变性坏死，常见有胶质细胞包绕而成“卫星”或噬节现象，有时形成胶质细胞结节。坏死神经细胞的髓鞘发生崩解和脱失。

　　上述病变很快引起急性颅内压增高，脑缺氧，以及运动，意识等一系列神经活动障碍，导致在一天左右死亡。死亡原因主要为脑性昏迷衰竭。

　　除上述普遍公认的三型以外，国内外有些学者根据事故病例和实验研究所得，提出在肠型和脑型之间存在一个心血管型放射病（cardio-vascular type)。其照射剂量介于肠型和脑型之间，病程较脑型稍长。病变特点是心肌变性坏死、炎症或萎缩，并有心血管系统的功能障碍，而小脑颗粒层细胞核固缩较脑型为少，一般不超不定期1/4。临床主要表现为休克或急性循环衰竭，此型放射病的提出，对研究大剂量照射的发病机制和治疗有指导意义。

　　四、中子损伤的特点

　　随着中子的医学和工农业生产中的应用，特别是小型核武器和中子弹的研制和发展，中子损伤的特点引起了人们的关注，中子对生物体的作用机理和所引起的损伤，与X线和γ线类似。但由于它是高LET辐射，在生物体内的能量微观分布与X线与γ线不同。同等剂量的中子，损伤作用在比X线和γ线强，也即是RBE＞1。

　　（一)病情发展快而严重

　　中子照射的骨髓型放射病病情发展比γ线所致者快，症状严重，有的不出现明显的假愈期 。死亡提前，病程缩短。

　　（二)造血器官损伤严重

　　造血干细胞对中子更为敏感，其损伤的RBE值达1.8左右。狗3.5Gy γ线照射后24小时骨髓有核细胞数下降至照前的40％左右。而相似剂量的中子照射，仅为照前的16.6％。中子照射引起的外周血白细胞下降亦较快，很快达到最低值，照后5天就可降到正常水平的10％左右。贫血亦较严重。

　　（三)胃肠道损伤严重

　　中子照射的骨髓型放射病初期症状出现早而重，引起腹泻的RBE值在2～3之间，中子照射引起肠型放射病的剂量阈值明显低于γ线，如狗受5.5Gy中子照射，肠道即表现出有肠型放射病的病理特征，肠型死亡的RBE值约为2～4。中子照射引起胃肠道功能紊乱亦较严重，肠套叠、肠梗阻等并发症发生率高，且常为致死的原因。

　　（四)感染发生率高、出现早

　　以等效剂量中子和γ线照射动物，中子照射组的感染和发热出现早，而且发生率也高，常见多部位（口腔、四肢)的体表感染。

　　(五)远期效应较重

　　1．白内障剂量阈值低：在辐射远期效应中，X线和γ线致白内障的剂量阈值1次照射约为1.75Gy，而中子为0.75～1.0Gy。

　　2．遗传效应明显：中子对性腺损伤较γ线重，有人用称量睾丸重量的方法测定睾丸损伤的程度，发现快中子0.13Gy照射小鼠，三周后睾丸减轻34.8％；而用⁶⁰Co γ线照射0.55Gy，才减轻30.3％，中子急性照射引起精原细胞和卵母细胞产生突变的RBE值为5～6。慢性分次照射诱发精原细胞突变的RBE值可达20。

　　3．致肿瘤效应强：中子照射诱发肿瘤效应比X线和γ线强，如小鼠受2.9～5.8Gy快中子照射，诱发胃肠道癌肿的RBE值为2～3。小鼠受2～3Gy裂变中子照射肝脏肿瘤发生率达14％，而5Gy 250KV X线照射的发生率仅为2.4％。中子诱发的肿瘤包括造血器官、乳腺、垂体、子宫、卵巢、前列腺、睾丸、肝、肾、肺、胃、肠、皮下组织、淋巴结和膀胱中的良性和恶性肿瘤。

　　（六)现有防护药物的防护效果不如对γ线防护好

　　利用药物防护辐射损伤的预防急性放射病的一个重要方面。实验证明，某些对γ线照射有防护作用的药物，对中子损伤的防护效价降低或无效。

【辅助检查】　返回

　　1．外周血象

　　（1)白细胞的变化规律表明疾病的发展阶段。在整个病程中，外周血白细胞数的变化有7个阶段。根据白细胞变化的过程，可预测疾病的发展。

　　1.增多；2.下降；3.顿挫回升；4.最低值；5.恢复；6.过度增多；7.恢复正常

　　（2)白细胞下降的速度及最低值可反映病情严重程度（表4)。

表4 各度骨髓型急性放射病人白细胞变化的参考数据

　　（3)出现粒细胞/淋巴细胞比例倒置者为中度以上，不出现者一般为轻度。

　　（4)除数量变化外，白细胞还出现形态变化。中性粒细胞可见核、浆空泡，胞浆中毒颗粒，核分叶过多，大型细胞或大型胞核，以及核棘突、核固缩、核溶解等。淋巴细胞可见核染色质浓集，核固缩、核碎裂、核分叶或双核，恢复期可见非典型淋巴细胞。

　　血小板的形态改变可见伪足消失，空泡变性，致密体（5-HT细胞器)减少，颗粒溶解等。恢复期可见巨型或异型血小板。

　　红细胞也有形态改变，如出现细胞大小不匀，异型和多染型性细胞，恢复期外周血中可见幼红细胞。

　　2．骨髓检查

　　（1)骨髓细胞分裂指数：早期检查骨髓细胞分裂指数（分裂细胞数/1000个骨髓有核细胞)亦有助于判断病情。正常男性骨髓细胞分裂指数平均为8.8‰（6.3‰～10.0‰)。受0.5～3Gy照射后第4天骨髓细胞分裂指数下降程度与照射剂量有明显相关。一般认为，照射后3～4天骨髓细胞分裂指数仍高于1.8‰者，可能为轻度放射病；下降至1.8‰～0.9‰者可能为中度；下降至0.8‰～0.2‰者可能为重度；下降至0者为极重度。

　　（2)骨髓象：病程中可每周检查1次骨髓象。骨髓象基本正常者为轻度放射病。照射后20～30天出现“骨髓严重抑制现象”，但程度较轻者为中度。照射后15～25天出现“骨髓严重抑制现象”为重度。照射后10天内即出现者为极重度。

　　3．生化检查

　　（1)血、尿淀粉酶含量增高：正常人血中淀粉酶含量为40～180u。腮腺受照射，血、尿淀粉酶含量可明显升高，且升高程度与照射剂量有关。切尔诺贝利核电站事故的伤情严重者，在照射后36～48小时升高至正常的10～100倍。

　　（2)尿中氨基酸排出增多：照射后尿中某些氨基酸的排出量增高，增加较明显的有脯氨酸、胱氨酸和色氨酸等。

　　牛磺酸是体内巯基化合物（如半胱氨酸、谷胱甘肽等)的代谢产物，是正常人尿中排出的氨基酸之一。照射后尿中排出量可高出正常值几倍，以照射后1～4天排出最多，且在一定范围内与照射剂量有关。

　　（3)肌酸排出量增加，肌酸肌酐比值增高：肌酸在肝内合成，在肌肉内转变为磷酸肌酸，大部分由尿排出，小部分脱水为肌酐由尿排出。照射后肌酸排出量增加，肌酐排出量比较恒定，故肌酸/肌酐比值增高。

　　（4)尿中DNA的分解代谢产物排出量增多：如脱氧胞嘧啶核苷（CdR)、β-氨基异丁酸（BAIBA)等照射后排出量都增加。

【相关药物】　返回

　　能预防或减轻放射损伤的药物称之为辐射防护剂（radioprotectant)。经过近半个世纪的努力，研究的药物很多，也筛选出了一些有效药物。但总的来说，还不尽理想，有的药物防护效价低，有的有效时间短，有的毒副作用大，使用受限制。

　　（一)辐射防护剂的作用原理

　　1．参与辐射化学反应

　　辐射生物学作用初期的辐射化学反应包括自由基生成、自由基化学反应、生物大分子损伤等。由于辐射防护剂参与了上述辐射化学反应，可能对靶分子提供防护，从而减轻其损伤。例如防护剂直接吸收能量，减轻O₂的作用，提供氢原子促进损伤分子的修复，以及防护剂与靶分子或细胞结合复合体起保护作用作用等。一般认为含巯基的辐射防护剂可能有这方面的作用。这类药物通常只能在照前使用才有效。

　　2．干预生化—生理反应

　　某些化学防护剂可以干预细胞代谢，或参与神经体液调节机制，改变其生化、生理状态，从而起到减轻损伤、促进修复的作用。例如降低细胞代谢率以减轻细胞的辐射敏感性；延缓或促进细胞的增殖、分化；调节和增强机体的免疫功能，提高机体的辐射耐受力等。雌激素的防护作用即与其影响造血干细胞的生理功能、调节干细胞的增殖和分化有关。近年发现的许多细胞因子，如集落刺激因子、白介素、肿瘤坏死因子、干扰素等，具有多方面的生物活性，显示了辐射防护的效果。它们的机理可能与调节细胞的生理活性有关。这一类防护剂大多是在照前和照后使用都有一定效果。

　　（二)几种主要的辐射防护剂

　　1．半胱胺（mercaptoethylamine，MEA)

　　半胱胺是研究最早的含巯基防护剂之一。它是半胱氨酸的脱羧衍生物，也是辅酶A的组成成份。小鼠受致死剂量γ线照射前10～15分钟腹腔注射可以提高存活率80％。临床放疗病人静脉注射给药，可以减轻放射反应。但此药有效防护期短，毒性大，口服效果差，在空气中不稳定。

　　2．胱胺（cystamine)

　　胱胺是关胱胺的氧化物，在体内可以还原成关胱胺，它的防护效力优于半胱胺，且可口服，化学性质比较稳定。照射前口服盐酸胱胺能减轻放射反应，提高外周血白细胞。

　　用法：于照射前1小时口服盐酸胱胺1g。其副作用是对胃粘膜有一定刺激作用，胃肠病患者忌用。

　　3．氨乙基异硫脲（aminoethylisothiourea，AET)

　　氨乙基异硫脲也是研究得较早的一个防护剂，是半胱胺的巯基被脒基取代的衍生物。其防护作用时间长，能口服，化学性质较稳定。预防效果好。例如狗受5Gy γ线照射前静脉注射AET氢溴酸盐125mg/kg，存活90％，对照动物全部死亡。但人无论口服或注射给药副作用均较大（恶心、呕吐、腹泻、皮肤潮红等)，限制了它的使用。

　　4．氨基丙胺基乙基硫代磷酸单钠盐（WR-2721)

　　WR-2721是防护剂中防护效果较好的一种。这是MEA的硫基用硫代硫酸酯盐掩盖，并用丙胺基取代MEA氨基上的1个氢原子的衍生物。其抗放作用明显高于MEA和AET，有效时间约为3小时，如小猎犬受核反应堆中子和γ线混合照射2.5、3.3、5.5的6.5Gy前30分钟静脉注射150mg/kg，可分别提高存活率100％、100％、80％和60％。小鼠口服有效。但大动物口服效果差，因达到血液有效浓度的口服剂量太大，动物难于耐受药物的毒性。

　　临床使用口服200mg/kg，是人可耐受而且有防护作用的剂量。由于WR-2721选择性地分布于正常组织，在缺少血管的实体瘤组织中分布较少，用于放射治疗可以保护正常组织，增强对肿瘤的放疗效果。

　　在WR-2721以后值得注意的有WR-3689，它比WR-2721分子多一个甲基（置换丙胺基氨基上的1个H)。其防护效价与WR-2721不相上下，甚至有报告认为超过WR-2721。其治疗指数（药物的LD₅₀/最低有效剂量)是13.6，而WR-2721为12.0。该研究所将其列为WR-2721的备选药物。

　　5．雌激素

　　天然甾体激素（如雌二醇)或人工合成的非甾体激素（如已烷雌酚、已烯雌酚等)，在动物实验中都显示一定程度的辐射防护作用，而且照前后给药都有效果。如狗受2.6～2.8Gy照射前36小时肌注雌三醇10mg，提高存活率67％；照射后6小时肌注10mg，仍可提高存活率60％，如照前，照后两次各注射10mg，则可提高存活率70％，优于单次给药。临床用于肿瘤放疗病人，可减轻因放疗引起的白细胞下降。缺点是具有雌活性，应用时有一定的副作用，雌三醇油混悬针剂，预防使用，于照射前6天内或照前即刻1次肌注10mg。治疗使用，于照射后1天内肌注10mg。照前照后结合使用，或与其它药物伍用，可提高疗效。妇科肿瘤，再生障碍性贫血，肝病及未成年患者忌用。

【诊断】　返回

　　放射病的诊断既要确定病人是否患有急性放射病,又要早期判断病情程度和就诊断时处于疾病哪一时期,这对指导及时采取有力的救治措施非常重要。

　　一、早期分类

　　早期分类应在伤后即刻进行。战时从早期救治机构开始，平时可在入院初期进行。早期分类的主要依据如下：

　　（一)病史

　　主要指照射史。战时根据核爆炸的当量、爆炸方式、病员所处位置和有无防护等，初步估计病员受到的剂量。如为沾染区外照射，则根据所在沾染区的地面照射量率和伤员通过或停留的时间，推测病员受照射的剂量，同时还在了解病员有无内污染的可能。

　　平时的事故性照射，则根据事故的性质、辐射源的类型和活度、病员受照射时所处的位置和照射时间，以及照射过程中人员活动情况、有无屏蔽等，初步估计可能受到的剂量。

　　无论战时或平时，如病员佩戴有个人剂量仪，应及时了解个人剂量仪所指示的读数。

　　（二)初期症状

　　受照射后病员在1-2天内表现出的初期症状对判断病情有参考价值。

　　1．照后初期有恶心和食欲减退、照射剂量可能大于1Gy；有呕吐者可能大于2Gy。如发生多次呕吐可能大于4Gy。如很早出现上吐下泻，则可能受到大于6Gy的照射。

　　2．照后数小时内出现多次呕吐，并很快发生严重腹泻，但无神经系统症状者，可考虑为肠型放射病。

　　3．照后1小时内频繁呕吐、定向力障碍、共济失高、肢体震颤、肌张力增强者，可基本诊断为脑型放射病。在排除外伤因素的情况下发生抽搐者，可确认为脑型放射病。

　　对初期病状要注意进行综合分析，还要排除心理因素，表1所列各项可供参考。

表1 急性放射病的初期症状

　　（三)化验检查

　　1．外周血淋巴细胞绝对值

　　早期外周血淋巴细胞的下降速度能较好地反映病情程度，尤其在战时是一个简单易行的早期化验指标（表2)。

表2 急性放射病早期淋巴细胞绝对值（×10⁹/L)

　　根据事故病例和实验资料，可作早期分类参考。

　　2．网织红细胞

　　外周血红细胞变化较迟，但网织红细胞的变化很早。照后5天内网织细胞明显下降，相当于3Gy以上的照射。48小时内消失，说明受到了致死剂量的照射。

　　3．血红蛋白量

　　骨髓型放射病早期血红蛋白量变化不明显，肠型放射病早期升高。

　　二、临床诊断

　　临床诊断是早期分类的继续，两者不可分割。目的是根据照射剂量、病情的发展和各项化验指标完成最后的确定诊断。

　　（一)物理剂量和生物剂量测定

　　正确测定病员受照射的剂量，是判断病情的主要依据。有条件时可分别测定物理剂量和生物剂量，两者可以互相补充，以得出较正确的数值。

　　1．物理剂量测定

　　要详细了解事故时辐射场的情况、人与放射源的几何位置、有无屏蔽、以及人员移动情况和时间的变化等。如病员当时佩戴个人剂量仪要了解佩戴的位置。收集病人随身携带的手表红宝石和某些药品，前者用热释光法、后者用电子自旋共振波谱法测定受照射的剂量。当有中子照射时，应收集病员随身携带的金属物品，以及患者的头发、尿样和血液等生物制品，进行中子的活化测量，了解受到的中子剂量。必要时进行全身²⁴Na活化测量，进行人体模型模拟照射测量。然后进行分析、计算得出结论。

　　2．生物剂量测定

　　利用体内某些敏感的辐射生物效应指标来反映病人受照射的剂量，称生物剂量测定。现在公认淋巴细胞染色体畸变率是合适的生物剂量计，它与照射剂量有函数关系，特别适宜于0.25～5Gy剂量范围。但测定方法比较复杂，需在专门的实验室进行。通常用作生物剂量测定的畸变类型是断片、双着丝粒体和着丝粒环。方法是在照射后24小时内（最迟不超过6～8周)采血体外培养48～72小时，观察淋巴细胞染色体畸变率。

　　近来有人用测定淋巴细胞微核率作为生物剂量测定的方法。淋巴细胞微核是游离于胞浆内的圆形或椭圆形小体，结构和染色与主核相似，大小为主核的1/3以下，其来源可能是染色体的断片。测定方法与染色体畸变率相似，观察分析比染色体畸变率容易。在0.2～5Gy剂量范围内，微核率与剂量呈线性关系。

　　（二)临床经过

　　初期和极其的主要临床表现，以及它们出现的时间和严重程度等，可作为诊断的依据，表3所列内容可作参考。

表3 各种程度急性放射病临床诊断参考表

【治疗措施】　返回

　　一、骨髓型放射病的治疗

　　（一)治疗原则

　　1．以造血损伤为中心进行综合治疗

　　骨髓型放射病的主要矛盾是造血组织损伤。因此围绕这一中心，一方面要设法减轻和延缓造血器官损伤的发展，促进损伤的恢复；一方面要大力防治由造血损伤引起感染和出血等并发症。另外，由于放射病的损伤涉及全身各器官，所以仍以综合治疗为主，达到保持机体内环境的平衡，安全渡过极期。

　　2．分度、分期治疗

　　各度放射病的治疗措施基本是一致的，但繁简有所差别。轻度放射病在平时可短期住院观察，对症治疗，战时对症处理、留队观察即可。中度以上放射病都需住院治疗。但中度的早期治疗可简化，重度和极重度不仅应立即住院治疗，而且要抓紧早期的预防性治疗措施，做到所谓“狠抓早期、主攻造血、着眼极期”，有利于提高治愈率。此外，还必须针对各期不同的矛盾进行治疗。

　　（1)初期：主要针对初期症状对症治疗，并根据病变特点采取减轻损伤的措施。

　　①保持病人安静休息和情绪稳定；②早期给抗放药；③镇静、止吐等对症治疗，如给安定、灭吐灵等；④有眼给合膜充血、皮肤潮红等症状者，给苯海拉明、异丙嗪等脱敏药；⑤改善微循环；⑥重度以上病人早期给肠道灭菌药，并做好消毒隔离；⑦严重的极重度病人早期进行造血干细胞移植。

　　（2)假愈期：重点是保护造血功能、预防感染和预防出血。

　　①加强护理，注意观察病情变化。鼓励病人多进食，给高热量、高蛋白、高维生素并易消化的食物，极重度病人可用静脉保留导管补充营养；②保护造血功能，延缓和减轻造血损伤。可口服多种维生素，重度病人可少量输血；③预防感染和预防出血；④需移植造血干细胞的极重度病人，若初期未进行，进入本期后应尽早移植。

　　（3)极期：抗感染和抗出血是这一期治疗的关键问题，同时要采取有力的支持治疗，供应充分营养，保持水电解质平衡，纠正酸中毒，促进造血功能恢复。

　　①病人绝对卧床休息，控制输液速度，防止加重肺水肿，注意观察病情变化；②抗感染、抗出血；③促进造血功能恢复，给Vit.B_4、B_6、B_12，叶酸和DNA制剂，可应用造血因子以及补益和调理气血的中药；④在供应充分营养（包括静脉补给)的同时，根据需要补充钾离子和碱性药物，同时可给与辅酶A、ATP等能量合剂。

　　（4)恢复期：主要防止病情反复，治疗遗留病变。

　　①加强护理，防止病人过劳，预防感冒和再感染，注意营养摄入和观察各种并发症的发生；②继续促进造血功能恢复，贫血病人可给铁剂、服用补益和调理气血的中药，或少量输血；③有消化不良等症状者，对症处理；④临床恢复期过后，应继续休息，调养一段时间，脱离射线工作。经体检鉴定后，可恢复适当的工作。

　　（二)主要治疗措施

　　1．早期给与抗放药

　　抗放药是指在照射前给药和照射后早期给药都可减轻放射病的一类药物，对中、重度放射病效果较好。

　　2．改善微循环

　　照射后早期微循环障碍可加重组织细胞损伤，尤其是重度以上放射病更为明显。可于照射后最初3天静脉滴注低分子右旋糖酐，每天500～1000ml，加入适量地塞米松和复方丹参注射液，对改善微循环，增加组织血流量，减轻组织损伤有益。

　　3．防治感染

　　防治感染在治疗中占有非常重要的位置。尤其在极期，应把控制感染放在治疗的首位。

　　（1)入院清洁处理：洗浴或用1∶5000洗必泰药浴。

　　（2)消毒隔离：战时采取区段隔离，即与其它伤病员分室或分区住院，以免发生交叉感染。病室经常用紫外线消毒和消毒液擦试。平时，重度以上病人应住入层流洁净病房。

　　（3)注意皮肤粘膜卫生：要经常洗浴或擦浴。加强口腔护理，禁用牙刷，常用消毒液含漱。每次餐后都要用消毒液漱口和用含消毒液的棉球擦试口腔，生殖器和肛门每天药浴。

　　（4)应用肠道灭菌药：重度以上病人早期口肠道细菌，减轻肠道感染。可口服黄连素、复方新诺明、新毒素、庆大毒素等。由于抑制了肠细菌，应适当补充Vit.B_4、B_2。

　　（5)全身应用抗菌药：这是控制感染的重要措施，以有指征地预防性使用为好。指征为：①皮肤、粘膜出血，②发现感染灶，③血沉明显加快，④白细胞降至3×10⁹/L以下，⑤毛发明显脱落。只要出现其中一项即应使用。用药的顺序可为磺胺类药、青霉素、链霉素、氨基芐青霉素、新青霉素Ⅱ、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、先锋霉素等。用量宜大，以静脉给药为主。并根据血液或咽拭子培养和细菌药敏试验结果，及时调整药物种类，注意配伍用药和防止毒副反应。

　　（6)增强机体免疫功能：中度和重度偏轻病人，机体免疫功能尚未丧失，可适当采用主动免疫措施，如用短棒状杆菌菌苗、卡介苗和某些植物多糖等刺激机体免疫功能。而对严重的重度以上病人，则以被动免疫为好，可静脉注射大剂量人血丙种球蛋白或胎盘球蛋白。

　　（7)注意局部感染灶的防治：对病人潜在的感染灶，如龋齿、口腔炎、皮肤疖肿、痔疮、脚癣糜烂、或新发生的放射性皮肤、粘膜损伤等，都要及时发现、抓紧治疗和护理，减少感染机会。

　　（8)注意防治二重感染：发现霉菌感染可用抗霉菌药物，如口服制霉菌素，或雾化吸入和漱口，也可口服抗霉菌新药酮康唑片等。防治病毒感染可用无环鸟苷（acyclovir)和丙氧鸟苷（gancyclovir)等。

　　（9)间质性肺炎和防治：主要用给氧或辅助换气改善呼吸功能和防止心力衰竭。肾上腺皮质激素可改善呼吸困难、控制症状。大剂量应用丙种球蛋白、抗病毒药和抗巨细胞病毒血清等，对病毒感染有防治作用。

　　4．防治出血

　　放射病出血的原因主要是血小板减少，其次还有微血管和凝血障碍等因素。

　　（1)补充血小板和促进血小板生成：给严重出血的病人输注新鲜血小板是目前最有效的抗出血措施。止血敏有促进血小板生成的作用，亦可用于放射病治疗。

　　（2)改善血管功能：在假愈期即可开始应用改善和强化毛细血管功能的药物。如：安络血（肾上腺素缩氨脲)、5-羟色胺、Vit.C、P等。

　　（3)纠正凝血障碍：可用6-氨基已酸（EACA)、Vit.K₃等。

　　5．输血及血液有形成分

　　是重度以上放射病治疗的重要措施。

　　（1)输血：可补充血细胞、营养物质和免疫因子，刺激和保护造血功能；止血和抗感染输血时机；①白细胞低于1×10⁹/L，或粒细胞低于0.5×10⁹/L，或血小板低于(30～50)×10⁹/L；②血红蛋白低于80g/L；③严重出血或病情严重、衰竭者。每次输入200～300ml，每周1～2次。

　　（2)输白细胞：输入白细胞后，病人血中白细胞数可暂时升高，输入后4～6小时达高峰，以后逐渐下降。所以输入白细胞不能提高外周血中白细胞数，可达到提高机体抵抗力、延迟和减轻感染的效果。

　　（3)输血小板：输入的时机为：①白细胞低于1×10⁹/L或血小板低于20×10⁹/L；②皮肤、粘膜出现出血；③镜下血尿或眼底出血。一次输入血小板量为10¹¹～10¹²个，血小板严重减少阶段需每天输一次。一般以输入新鲜血小板效果好。也可应用低温保存的同种异体血小板。切尔诺贝利事故治疗经验，中度和重度放射病人血小板数降至20×10⁹/L，约在照射后14～18天。这类病人在血小板减少期约需输入5～6次血小板悬液，每次输入含血小板3×10¹¹个的血浆300ml。

　　输血及血液有形成分，都要注意输注速度，避免加重肺水肿和脑水肿，为保证输注效果，最好选择HLA相合或半相合的供者，减少输注引起的免疫反应。对输注的血液或有形成分悬液，在输注前都需经15～25Gy γ线照射，除去其中的免疫活性细胞，减少输注后反应。

　　6．造血干细胞移植

　　造血干细胞移植的细胞来源有三，即骨髓、胚胎肝和外周血。

　　（1)骨髓移植（bone marrow transplantation，BMT)：骨髓含有丰富的造血干细胞，而且采集容易，所以是常用的造血的干细胞移植方法。骨髓移植可用自体骨髓移植，或同种异体骨髓移植。自体骨髓移植容易植活而且不会发生免疫学反应。目前用得多的还是同种异体骨髓移植。

　　①适应症：较小剂量照射者，自身仍保留重建造血的能力，不必移植。大于7Gy照射的病人可考虑进行骨髓移植（切尔诺贝利事故治疗经验，认为大于9Gy照射才考虑骨髓移植)。

　　②供体选择：最好选择同卵挛生兄弟，这种移植供受体不存在免疫学差异，属于同基因移植，近似自体骨髓移植。但这种供体很少。一般选择HLA（human leukocyte antigen)相合或半相合的供体。这类供体主要在同胞兄弟姐妹中寻找，按遗传规律同胞间的HLA相合机率为25％，这种移植效果也较好，但仍可有部分免疫学反应。

　　③移植的时间：因为输入的造血干细胞需经10～15天以后才能增殖造血，所以应尽早移植。一般认为以照射后1～5天移植为宜，最迟不超过10天。

　　④输入细胞数：以(2～5)×10⁸/kg为宜，总细胞数不少于1.5×10⁹个。

　　⑤采集和输入途径：为保证输入骨髓的质量，宜采用多点少量抽吸，防止混入过多的外周血。宜边采集、边输入，输入途径为静脉输入。

　　⑥并发证防治：可在移植前使用免疫抑制剂廓清骨髓腔，减少移植物被排斥。在植活以后常见的并发症为移植物抗宿主病（graft versus host disease，GVHD)。在骨髓移植的恢复期也有可能发生间质性肺炎。

　　GVHD是移植物中的免疫活性细胞增殖到一定程度。攻击宿主靶组织而发生的受体全身性疾病。其发生率可高达70％～80％，死亡率为20％～30％，GVHD有急性和慢性之分。移植后60天以内发生者为急性（aGVHD)，移植数月以后发生者为慢性（cGVHD)。

　　GVHD主要损伤皮肤、肝脏和小肠。临床主要表现为皮肤斑丘疹、红斑、脱屑、腹痛、腹泻、血清胆红素和谷草转氨酶升高，严重者发生肠梗阻。慢性GVHD还常见碱性磷酸酶升高。

　　目前，GVHD的防治措施主要有以下几方面。

　　a.选用合适的供体；b.在输注前灭活或去除移植物中的T淋巴细胞。常用的方法是羊红细胞或大豆凝集素凝集并除T淋巴细胞，和应用抗淋巴细胞的单克隆抗体和补体灭活供体骨髓中的T淋巴细胞；c.使用免疫抑制剂。如氨甲喋吟（MTX)、环孢霉素A（cyclosporinA，CsA)等。也可几种合用，如MTX和CsA合用，或CsA和肾上腺皮质激素合用；d.使用肾上腺皮质激素控制症状，改善机体状况；e.近年有报告在动物实验中使用淋巴细胞抑素（lymphocyte chalone)可减轻动物的GVHD。

　　（2)胚胎肝移植（fetal liver transplantation，FLT)：4～5月胎龄的胚胎肝中有丰富的造血干细胞，亦可作为造血干细胞移植的一个来源。用胚胎肝移植，造 血干细胞植活的可能性很小。如能植活也只能形成暂时性嵌合物，在一段时间内起到造血作用，有利于患者过度严重的造血障碍期，以后逐渐被排斥。但实验研究证明，胚胎肝制剂有刺激造血和非特异性免疫功能，加上胎肝中含淋巴细胞少，GVHD的发生率比骨髓移植小，故适用于重度乃至中度放射病人。

　　（3)外周血造血干细胞移植：外周血中也有少量造血干细胞，约为全身造血干细胞的1％。造血干细胞的形态尚不能辨认，是混在单个核的细胞中。通常是先给供体注射“动员剂”，如地塞米松等，以增加外周血中造血干细胞含量。然后用血球分离器连续流滤。收集单个核细胞供移植用。但外周血中淋巴细胞含量较多，移植后的免疫反应可能更严重。

　　7．造血因子的应用

　　目前细胞因子的研究日益深入，许多重组的细胞因子陆续问世。平时的辐射事故中已将有关的造血因子应用于放射病的治疗。

　　二、肠型放射病的治疗

　　肠型放射病多在1～2周死于脱水、酸中毒、败血症、中毒性休克等。因此首先应针对肠道损伤采取综合对症治疗，同时早期时行骨髓移植。待渡过肠型死亡期后，重点便是治疗造血障碍。

　　三、脑型放射病治疗

　　脑型放射病多死于1～2天内。急救的要点镇静、止痉、抗休克和综合对症治疗。发生抽搐时，用苯巴比妥、氯丙嗪等加以控制，呕吐、腹泻时，应予以止吐、止泻、针对休克，应予补液、输血浆，应用去甲肾上腺素、间羟胺、恢压敏等升压药。