使用冲淡的粘稠性膳食的患者，有厌食的慢性病病人和患有慢性炎症及恶性疾病的病人，需要经口补充高能量和高蛋白食物。实际上，市售成品比餐桌上的食物提供了更为方便和更能接受的补充方法(表1-8)。
肠内营养
管饲营养可用于胃肠道功能健全的病人，以补充口饲或完全取而代之。此法适用于需要加强蛋白质和能量的供给而又不能或不愿接受经口补充的病人。这种方法比TPN更安全，更价廉，同时也是胃肠道完整性未受损害情况下的最佳途径。管饲营养的一般适应证包括长期厌食，存在严重的蛋白质-能量营养不良，头，颈部损伤或妨碍令人满意的口饲的神经性疾病，昏迷或精神状态抑郁，以及代谢需求增高的一些严重疾病(如灼伤)。特殊适应证包括严重疾病或营养不良的病人外科手术前肠道准备工作，肠皮肤瘘管闭合期，广泛肠切除后小肠适应期，以及吸收不良病人，如Crohn病。
本法可用鼻胃管或鼻十二指肠管，或较少见者用胃造口术或空肠造口术直接将混合营养物输入小肠或恰好靠近小肠上端。途径的选择取决于个人的情况，但是由于可以利用小口径软管进行鼻胃和鼻十二指肠管饲，因而这是较好的途径。
除了补充高能量，高蛋白外，要素(化学限定)膳也常经过这一途径给予病人。它们以易于吸收的形式提供必需营养素，极少需要或不需要主动消化，而且残余最少。现将所选的一些要素膳的组成成分列于表1-8。
鼻胃或鼻十二指肠管饲时常从25%(重量/容积)的溶液开始；饲以1kcal/ml的溶液，速率为50ml/h；每小时增加25ml直至总量为125ml/h(3000kcal/24h)。空肠造口术管饲是以10%(重量/体积)溶液，以50ml/h开始，且每小时增加25ml，直达每日体液需要量。此后增加浓度，每日为5%(重量/容积)，达到最大耐受量为止(通常为20%(重量/容积)溶液；0.8kcal/ml，125ml/h，2400kcal/d)。
管饲的并发症一般并不多见，也不严重，只要细心监护即可控制。近20%的病人由于肠道配方中的主要营养成分或渗透性液体负荷不能耐受可能发生腹泻和胃肠不适。食管炎很少见，因为所用的都是小口径软管。另外，只要细心注意操作技巧的各个细节，便可避免发生气管支气管吸入这一严重的并发症。电解质紊乱，容量过负荷以及高渗性综合征必须通过每天监测水平衡，电解质，渗透压和血尿素来防范。
胃肠外营养
胃肠外营养是通过静脉注射给予的。部分胃肠外营养只能为患者提供其每日营养需要量的一部分，以补充口服之不足。许多住院病人通过这种方法获取葡萄糖或氨基酸溶液作为他们常规治疗的一部分。
全胃肠外营养
TPN可提供患者每日全部营养素需要量。短期可使用外周静脉，但是长期以该法提供高浓度的溶液易导致血栓形成。因此，通常需要中心静脉途径。除了在医院内通过此途径给予长期TPN外，许多丧失小肠功能者也可以在家中给予TPN以维持其有效的生活。医学全在线www.med126.com
适应证 为严重营养不良的病人的癌症手术，放疗或化疗做治疗前准备并于治疗后维持其营养状况。在大手术，严重灼伤和多发性骨折，特别存在败血症时，给予TPN可以减低随后的发病率和死亡率，促进组织修复，增强免疫应答反应。长期昏迷和厌食者在早期加强肠内喂饲以后常常需要TPN。需要肠道完全休息的情况，例如Crohn病的某些阶段，溃疡性结肠炎，严重胰腺炎等，以及小儿胃肠失调如先天性异常和持久性非特异性腹泻，都常常对TPN效应良好。
基本需要量 TPN对水(每日30～40ml/kg)和能量(每日30～60kcal/kg)的需要量取决于能量的消耗，对氨基酸的需要量(每日1～3g/kg)取决于分解代谢的程度。表1-9总结了成年患者的这些需要量和对维生素和矿物质的需要量。
通常基础TPN溶液是根据标准或修改配方成批配制的。一个无高代谢或严重慢性疾病的患者每天需要2L标准配方溶液，修改配方则量有所变化。除了基础溶液外，还可以加入提供必需脂肪酸和甘油三酯的脂肪乳制(表1-10)。
步骤 溶液必须在层流空气滤过罩下无菌配制。中心静脉导管的插入决不可仓促进行，它需要绝对的无菌条件和足够的帮助。标准的是用硅橡胶制作的Broviac导管或Hickman导管由锁骨下插入。导管穿过胸前壁皮下组织，离开锁骨下穿刺部位一段距离。在导管插入或位置改变以后，可用X光检查确定导管尖端的部位。全胃肠外营养管不应另作它用。体外的管子应在每天的第一袋每24小时更换一次。不主张使用管内滤器。专用的封闭敷料是导管保养的必需部分，通常每48小时在完全无菌和充分消毒的条件下更换一次。
使用期间的预防措施 按计算的病人需要量的50%开始缓慢地补给，用5%的葡萄糖液保持体液平衡；同时补给能源和氮源；根据血糖的估计值给予普通胰岛素(直接加入TPN液)，如血糖正常(空腹时为70～110mg/dl)，一般开始剂量为每升最终浓度含25%葡萄糖的TPN溶液中，普通胰岛素为5～10u；还需防范停止高浓度葡萄糖后重新出现血糖过低。
配方 常见的配方种类繁多。可以选择脂肪乳剂，也可根据患者的需要精确地加入电解质。
有器官衰竭的病人其配方需作特别修改。肾脏或肝脏功能衰竭的病人，其配方中氨基酸含量应减低；有心衰的病人应限制液量；对呼吸衰竭的病人则用脂肪乳剂来提供大部分非蛋白质热能，以避免增加二氧化碳的产生。需TPN的儿科病人有其特殊的营养需求。
监测 下列各项指标应每天进行监测：体重，血浆尿素和葡萄糖(每天应监测数次，直至稳定)，全血细胞计数，血气，精确的体液平衡以及24小时尿液和电解质。病人开始稳定后，这类检查可大大减少。应每周测定两次肝功能，血浆蛋白，凝血酶原时间，血浆和尿液渗透压，以及钙，镁和磷酸盐(输注葡萄糖期间不予测定)。应用流程图以关注病程进展。每隔2周重复进行营养评价和补体C3测定。
并发症 TPN使用的最大威慑是出现一种或多种并发症。采用营养支持组的方法后，并发症可降至5%以下。并发症可以是代谢性的---与营养配方有关，也可以是非代谢性的---由输注技术失误所致。
代谢性并发症包括高糖血症和高渗透压，可通过周密监测和使用胰岛素而避免。突然停止输入浓度恒定的葡萄糖会促使低糖血症的发生。治疗方法是在恢复中心静脉补给之前，先由外周输入5%～10%葡萄糖液达24小时。血清电解质和矿物质的异常情况，应在症状和体征出现之前即通过监测予以查明。对此情况的处理在于适当修改此后的输液配方，如需进行紧急纠正时，可进行适当的外周静脉输注。维生素及微量元素缺乏多发生于长期进行全胃肠外营养期间(参见第3，4节)。血尿素氮升高也常出现在TPN期间，并可由高渗脱水引起，而这种高渗脱水通过外周静脉大量补给5%葡萄糖即可纠正。血氨过多对新近获得氨基酸溶液的成人来说并不成为一个问题。婴儿的体征则包括嗜眠，抽搐及全身性癫痫发作，纠正的方法是补给总量为每天每公斤体重0.5～1.0mmol的精氨酸。某些病人因长期进行TPN可出现严重的关节周围痛，下肢痛和背痛，这种代谢性骨疾病与血清1，25(OH)2D3过低有关。暂时或永久性停止进行TPN是已知的唯一治疗方法。由转氨酶，胆红素和碱性磷酸酶升高证明的肝功能不良在开始进行TPN时是常见的，不过这种升高通常短暂(参见第37节)，通过定期检测可查出。迟发或持续升高可能与输注氨基酸有关，因此蛋白质的补给应减少。肝肿大疼痛则表明有脂肪蓄积，应减少碳水化物的补给量。对脂肪乳剂产生的不良反应并不常见，但是由于呼吸困难，皮肤过敏现象，恶心，头痛，背痛，出汗和头晕等不良反应可出现在早期。一时性血脂过多可以发生，在肾，肝功能衰竭时尤为常见。对脂肪乳剂的迟发性不良反应包括肝脾肿大，肝酶轻度增高，血小板减少，白细胞减少以及肺功能检查有改变，特别是患有呼吸窘迫综合征的早产儿。暂时或永久性停止输入脂肪乳剂可能是需要的。
非代谢性并发症中，最常见的是气胸和血肿形成，但其他结构的损伤和空气栓塞也已有报道。输入TPN溶液前，必须时刻利用胸部X线检查以确保导管尖端正确插入上腔静脉腔。与中心导管安放有关的并发症应低于5%，血栓栓塞及由导管引起的败血症是TPN治疗最常见的严重并发症。比较常见的是金黄色葡萄球菌，念珠菌属菌种，肺炎杆菌，绿脓杆菌，白色葡萄球菌及肠杆菌。进行TPN期间出现发热时，应作全身检查。如查不出其他原因而体温仍持续升高达24～48小时以上，中心导管输液就应停止。取出导管时，应将导管尖端2～3吋处用消毒手术刀或剪刀剪断，并将其放入一个干燥的无菌培养管送去进行细菌和真菌培养。随着每天能量需求的增多而必须增加液量时，可能会出现液量超负荷的情况。应每天检查体重，如体重增加每天高于230g时，则表明有液量超负荷情况存在，此时每天的输液量应减少。
