临床营养

营养影响医学所有分支的临床实践，在生命的各个阶段都很重要。临床营养是将营养科学和医疗实践的原则应用于因营养素缺乏，过度或代谢不平衡所致的疾病的诊断，治疗和预防。

营养不良和其他缺乏状态，如marasmus，kwashiokor，干眼症和佝偻病等，不仅在发展中国家，而且在发达国家，营养匮乏是导致发病率和死亡率高的主要原因(参见第2节)。营养不良常见于酗酒，吸毒，各种病因导致的长期疾病，也是某些外科手术和医疗过程的并发症。

很多全身性疾病会使营养状况恶化，有时对健康有严重的影响。因此，许多医疗单位建立了包括内科医生，外科医生，护士，营养师，药剂师和实验室技术员在内的多学科的营养支持小组。该小组确定患者是否需要营养支持，评价他们的营养状况，建议治疗性膳食及提供长期的跟踪服务。如果经口不能维持足够的摄入量，就应根据需要而给予肠内营养或胃肠外营养。

营养因素在一些慢性退行性疾病中有一定作用，如癌症，高血压和冠心病。在控制很多遗传性代谢性疾病时，如半乳糖血症和苯丙酮尿症，特殊的饮食是很重要的。

营养状况的评定

营养状况的评定应作为每次全面健康评价的一部分，包括营养史，体格检查和某些实验室检查(参见第2节)。有关的问题有婴儿和儿童的生长发育速度，儿童和成年人的体成分，或者患者必需营养素缺乏或过度的证据。

营养史

营养史是与病史紧密相联的，它常可提供营养性疾病性质的线索。例如，有胃肠道出血史可能是缺铁性贫血的原因；以维生素A治疗痤疮可导致维生素A中毒，表现为头痛，恶心和复视；甲状腺肿大可能是由碘缺乏症所致。预示有营养性疾病的情况包括有明显的体重轻，体重过重，最近体重减轻，酗酒，吸收不良，甲状腺功能亢进，长期发热，脓毒症，时尚饮食，吸毒及精神异常等。

获取膳食史应包括24小时所吃食物回顾法和询问经常消费的食物或食物组的食物频数法。还可以从食物消耗记录获得更详细的资料，该方法是患者记录3天内所吃食物，或自由进食时称量食物重量，即患者选择3天至1周的食物并称重。后面这种方法最为准确，常用于临床研究。

体格检查

体格检查可以提供是否患有营养性疾病的线索。机体的任何一个系统都可以受到营养性疾病的影响。例如，癞皮病，脚气病，吡哆醇缺乏或过多及维生素B 12缺乏症都可以影响中枢神经系统。锌缺乏症会影响味觉和嗅觉。高血压，糖尿病和冠心病与肥胖症有关。营养不良和酗酒会损伤胃肠道系统。口腔(唇，舌，齿，齿龈，颊粘膜)可受复合维生素B缺乏症和坏血病的影响。营养不良对皮肤的影响有皮疹，瘀点状出血，瘀斑，色素沉着，水肿及皮肤干燥等。在佝偻病，骨软化病，骨质疏松症和坏血病时，骨骼和关节受损。

人体测量

一般来说，测量身高和体重是体检的一部分。其他人体测量指标包括皮褶厚度和上臂围。

身高和体重对评估理想体重和机体组成比例十分重要。理想体重大约相当于25岁时的通常体重，其范围见表1-5。该表还包括了被认为是肥胖的体重数。体质指数(BMI)---体重(kg)/身高(m)² ---是反映理想体成分的指南。肥胖＞27；体重过重：25～27；正常：20～25；消瘦：18～20；营养低下：＜18。低于12不能存活。普遍接受的BMI正常范围与理想体重对应的范围见表1-5。婴儿，儿童和青少年生长和体重增重的标准将在第256节生长和体格发育及第275节正常生长和发育中讨论。

体脂的分布也很重要。男性和女性的体脂主要分布于上身(腹部和肩部)要比脂肪分布于下体(臀部和腿部)与心血管和脑血管疾病，高血压和糖尿病的关系更为密切。

根据三头肌皮褶厚度(TSF)可以评估脂肪的储存情况。一个人平均有50%的脂肪组织是在皮下，皮褶厚度由皮肤和皮下脂肪二层所组成，通过特殊的皮褶厚度计在数个部位测得。常用部位有肩胛下，胸廓下，髂部及腹部，但是三头肌是最常用的部位，因为测定该部位简便，且通常无水肿。健康成年男性的TSF为0.5～2.5cm(平均为1.2cm)，健康成年女性为1.2～3.4cm(平均为2.0cm)。TSF低于第一次和第二次全国健康与营养调查标准50%的患者被认为有体脂储存耗竭的情况，TSF高于该标准的100%则被认为是肥胖症。医学全在线www.med126.com

中间的上臂肌面积用于评估瘦体肌肉组织。该指标来自TSF和上臂围，测定部位同TSF，测定时要求患者右臂放松。男性平均上臂围为32±5cm，女性为28+±6cm。计算上臂肌面积(cm² )的公式是：

[上臂围(cm)-(3.14*TSFcm)]²/4π-10(男性)或-6.5(女性)

该公式对上臂面积进行了脂肪和骨骼的校正。男性平均上臂肌面积为54+±11cm²，女性为30+±7cm²。低于此标准的35%(根据年龄)表明瘦体组织耗竭(表2-4)。

影像检查和实验室检查

影像检查和实验室生化检查在评估营养状况方面有用。胸部和骨骼的X线检查可用来测定心胸功能和骨密度。使用反相介质经放射显影可以研究营养不良继发性的胃肠道损伤。CT和MRI对检查软组织特别有用。

现代分析仪器如高压液相色谱仪，酶放射免疫分析仪或火焰光度计等使评价营养状况的生化实验敏感度和特异性都显著提高。测定血浆和尿液中蛋白质，脂类，电解质，微量元素和维生素水平可以提供机体对这些营养素储存的证据。可以测定红细胞和白细胞中营养素依赖性酶。免疫系统的状态可以通过淋巴细胞计数，免疫球蛋白水平以及淋巴细胞对有丝分裂原的应答反应和皮肤试验来评估(表1-6)。评价患者营养状况的常用值见表1-7。