一种由难辨梭状芽胞杆菌引起并与抗生素使用有关的急性结肠炎症。
病因学和病理学
各种抗生素可改变正常肠道菌群的平衡，使一种厌氧的革兰氏阳性杆菌---难辨梭状芽胞杆菌过度生长。该菌芽胞可以在外环境中长期生长，特别在健康护理机构(如医院，养老院)中流行，通过粪-口途径摄入这种耐热的芽胞，引起该菌的移生。难辨梭状芽胞杆菌致病菌株能产生毒素引起腹泻和结肠炎。
几乎所有的抗生素均能引起难辨梭状芽胞杆菌感染，最常见的是氯林霉素，广谱青霉素(如氨苄青霉素，阿莫西林)以及头孢菌素。其他可引起本病的抗生素包括红霉素，磺胺类，四环素以及喹诺酮。偶尔，在体外能抑制难辨梭状芽胞杆菌的抗生素(如甲硝唑)也能引起本病。腹泻在口服抗生素的患者中最常见，但是胃肠外途径给药也可引起腹泻。对该病的易感性随年龄的增长而上升，但是青年甚至于儿童也能罹患。应用抗生素的住院患者，患该病的危险性增加，因为医院内存在难辨梭状芽胞杆菌芽胞的医源性污染。
在轻症患者中，结肠粘膜可能仅仅显示轻微的炎症或水肿，甚至于肉眼观察正常。较重的患者在肉眼和显微镜下表现为弥漫性粘膜易碎和溃疡，极似特发性溃疡性结肠炎。在极重的病例中，可见隆起的淡黄色渗出斑排列于结肠粘膜上。组织学上，这些伪膜是由纤维素，白细胞和脱落坏死的上皮细胞组成。然而，未见粘膜有细菌的入侵。
粪便检测难辨梭状芽胞杆菌毒素阳性的伪膜性结肠炎，偶尔可以在不使用抗生素的病例中出现。在这些病例中，往往存在一种特殊的易感状态(如最近作过肠道手术，尿毒症，肠出血，化疗或骨髓移植)。
症状和体征
症状常在抗生素治疗的过程中开始出现，但有1/3患者可在治疗结束后1～10天才出现症状。对任何使用抗生素达6周以上出现腹泻的患者，必须考虑抗生素相关性结肠炎的诊断。临床表现可以相差很大，从单纯的稀便，到伴有血性腹泻，腹痛，发热，白细胞增多的活动性结肠炎和蛋白丢失性肠病。在最严重的病例中，可并发脱水，低血压，中毒性巨结肠和结肠穿孔。
诊断
应用抗生素后出现腹泻的病史，往往疑似该诊断。一般不需做内镜确诊，但是通过内镜检查可以见到非特异性结肠炎；在严重的病例中，有特定伪膜的存在。因为大多数病例累及远端结肠，所以可弯曲的乙状结肠镜往往就能检出该病。然而，有些病例侵及较近端的结肠而远端结肠并不受累，只有通过结肠镜检查才能见到病变。
腹部X线平片可显示粘膜水肿和结肠袋的异常。虽然钡剂灌肠可进一步显示粘膜异常的细节，但是对活动性或重症病例是禁忌的，因为有穿孔的危险。
粪便中检测到难辨梭状芽胞杆菌毒素可确诊。致病的难辨梭状芽胞杆菌产生两种毒素：毒素A和毒素B，两者均是能够致病的细胞毒素。检测粪便中细胞毒素的金标准是组织培养测定法，该方法反映毒素B的作用。因为组织培养测定法需要24～48小时才能完成，故常采用较快速的酶免疫测定法。也许由于大多数试剂盒只能测定毒素A，所以该方法的敏感性相对较低。要得到最佳的结果，检测腹泻粪便样本需要新鲜或在24小时内收集，且在2℃～8℃冷藏。毒素的阳性检出率随结肠炎的严重程度而升高，其变动范围从应用抗生素后最常见类型的单纯腹泻(即乙状结肠镜检查无明显的炎症)的毒素检出率20%，到明显伪膜性结肠炎的毒素检出率90%以上。相反，健康成人的难辨梭状芽胞杆菌的带菌率仅为2%～3%，而其毒素的实际检出率为零。www.med126.com
无难辨梭状芽胞杆菌存在的抗生素相关性腹泻的原因不清楚，但可能包括脂肪酸类型或微生态的改变而引起碳水化合物吸收减少。
预防
预防抗生素相关性结肠炎最好方法是避免滥用抗生素。对有指征的治疗尽可能缩短疗程。因为已有院内群发病例增长的报道，所以必须对感染患者粪便执行感染预防措施，特别要注意日常仔细洗手。对曾有难辨梭状芽胞杆菌感染的患者应该避免使用同样的抗生素，尽管还未证实这样的重复使用会导致该病的第二次发作。在抗生素的治疗期间试图通过口服乳酸杆菌制剂以维持粪便菌群的内稳态，尚无肯定的结果。有一项研究显示非致病性酵母菌Saccharomyces boulardii(胶囊型250mg，每日2次)具有保护作用。若同时给予抗生素，这种治疗能显著降低腹泻的发生率，但是并不影响难辨梭状芽胞杆菌的分离。其确切的作用机制尚不清楚，且美国尚无这种制剂。
治疗
如果在抗生素治疗过程中出现明显的腹泻，应立即停用抗生素，除非该抗生素的使用是绝对必要的。应避免使用减少蠕动药(如苯乙哌啶)，因为其可延长抗生素与结肠粘膜接触的时间，从而拖延病程。
无并发症的抗生素引起的腹泻，若无明显的结肠炎或毒性迹象，通常在停用抗生素后10～12天内自行缓解，不需要其他特殊的治疗。如有轻度的症状持续存在，则口服阴离子交换树酯消胆胺4g，每日3次，共10天可能有效。其机制可能是与难辨梭状芽胞杆菌毒素结合。
对绝大多数症状明显的抗生素相关性结肠炎病例，口服灭滴灵250mg，每日4次，共7～10天是首选的疗法。它与过去被选择的口服万古霉素疗法相比，经济得多，而且疗效相当。口服万古霉素疗法(125mg，每日4次)可保留用于最严重或耐药的病例。虽然还未有万古霉素耐药的病例报道，但是临床上多达20%患者可能会复发，需要再次治疗。然而，对症状消失后几个月粪便中仍有难辨梭状芽胞杆菌毒素持续存在的无症状患者，不需要进一步的治疗。对已有多次复发的患者需要做延长疗程的抗生素治疗，并结合服用乳酸杆菌制剂或经直肠灌注类杆菌。
顽固性或暴发性患者需要住院治疗，以便施行静脉输注液体，电解质和输血支持性治疗，其处理原则与特发性溃疡性结肠炎相同(参见第31节)。对不能耐受口服灭滴灵的患者，静脉用药也有效；然而静脉滴注万古霉素不能获得足够肠腔内浓度，不应该静脉使用。全身性使用皮质类固醇的价值尚未确定。偶尔，对暴发性的病例需要行结肠次全切除术，作为救生的措施。
