在50岁以下的人群中，头部外伤引起的死亡率和致残率比任何其他的疾病都高；在＞70%的意外事故中都有头部外伤的发生，意外事故是35岁以下男性成人与男孩中引起死亡的头号杀手。在严重头颅外伤中，死亡率接近50%，通过治疗也只能使其稍有降低。头部外伤可以通过许多方式造成脑组织损伤，颅骨穿通伤可直接伤及大脑，闭合性头部外伤可以通过脑的突然的加速或减速，除了在直接着力点和对冲点上引起脑组织损伤外，还可在额叶与颞叶内引起弥漫性的损害。神经组织，血管与脑膜可以被切断，撕裂或发生破裂，造成神经结构的断裂，脑内与脑外的缺血或出血以及脑水肿。出血与水肿起着颅内占位病变的作用，可以引起局灶性神经障碍与颅内压增高，后者可导致脑组织经过小脑幕切迹或枕骨大孔形成致命的脑疝。颅骨骨折可撕裂脑膜动脉或大的静脉窦，造成硬膜外或硬膜下血肿。骨折，特别是颅底的骨折，也能使脑膜发生撕裂，引起脑脊液鼻漏或耳漏，或使细菌或空气得以进入颅腔。感染性病菌也可以通过一些隐匿的骨折(特别是在副鼻窦部位)而侵及脑膜。
症状，体征和诊断
脑震荡的特点是在外伤后出现持续数秒钟或数分钟的短暂意识丧失或记忆丧失，不引起脑部重大结构性病变，也无严重的神经后遗症。脑震荡的病人很少发生深部昏迷。瞳孔反应以及反映脑干功能的其他体征都完好；可能短暂地出现伸性划蹠反射(即巴宾斯基征)，但不会出现偏瘫或对疼痛刺激产生去大脑强直的姿势反应。在头部外伤病例中，腰穿一般是禁忌的，除非怀疑到脑膜炎，而且也只有在进行有关的X线摄片或脑成像检查后才可执行。
脑震荡后综合征通常发生在轻度的头部外伤后，比发生在严重头部外伤后的要更为常见得多。临床症状包括头痛，头晕，注意力不能集中，程度不定的遗忘症，抑郁，淡漠与焦虑。可以造成相当大的功能障碍。脑部损害所起的作用不清楚。脑震荡后综合征在病前原已有神经症性格的人中较为常见。不过，有研究指出即便轻度的外伤也可以引起神经元损害。虽然这种情况容易导向诈病与欺诈以达到经济补偿，但许多病人的投诉都有其合法性。药物治疗或精神科治疗的效果不肯定。
脑挫伤和脑裂伤是较为严重的脑外伤。根据损伤的轻重程度，它们常伴发严重的浅表组织的创伤以及颅底骨折或凹陷性颅骨骨折(参见第85节颞骨骨折)。常见偏瘫或皮层功能障碍的其他局灶性体征。较为严重的损伤可引起严重的脑水肿，产生去皮层强直(两上肢屈曲并内收，两下肢以及往往还有躯干则伸直)或去大脑强直牙关紧闭，颈项后仰，四肢伸直)。昏迷，偏瘫，单侧或双侧的瞳孔扩大与对光反应消失以及不规则的呼吸可能是由起初的外伤所造成，或者是由于脑疝的发生而需要立即的治疗。当颅内压增高引起脑干压迫或移位变形时，有时可引起血压升高伴脉搏和呼吸的减慢(库欣征)。脑成像检查能显示血性脑脊液；腰穿通常是禁忌的。
非穿通伤更容易伤及两侧大脑半球及其下的间脑，因为这些结构比较大，而且一般比脑干更为暴露。因此，脑干原发性损伤的体征(昏迷，不规则呼吸，瞳孔固定对光反应消失，前庭眼球反射消失以及四肢松弛性瘫痪)几乎总是提示严重的脑外伤与不良的预后。
严重头部外伤时常伴有胸部的损伤，可发生肺水肿(其中有些是神经源性肺水肿)，缺氧以及循环功能的不稳定。颈椎的损伤可损及脊髓，造成致命的呼吸瘫痪或永久性四肢瘫痪。
急性硬膜下血肿(血液积聚在硬脑膜与蛛网膜之间，通常是由于桥静脉破裂出血)与脑内血肿常见于严重的头部外伤。配合严重的脑水肿，它们是大多数死亡病例的致死原因。这三种情况都能引起通过小脑幕切迹的脑疝，造成昏迷进展性加深，脉压增宽，瞳孔中等大或散大伴对光反应消失，强直性偏瘫伴腱反射亢进，四肢强直，去皮层强直或去大脑强直(由于进展性自头端向下扩展的神经功能障碍)。CT或MRI通常能显示可以进行手术治疗的一些病变。巨大血肿的手术切除可能挽救生命，但外伤后致残率往往很高。
慢性硬膜下血肿可在受伤后相隔若干周才出现症状。如果症状出现得较早(在外伤后2～4周内)，则神经功能障碍虽有所延迟还是有作出正确诊断的可能；在比较慢性的病例中，由于神经症状和体征的出现与外伤之间相隔的时候过于长远，诊断常被延误。慢性硬膜下血肿较多见于酗酒者以及年龄在50岁以上的人，其头部外伤程度可能相对地很轻微，有的甚至已被遗忘。日渐加重的头痛，波动性昏沉或精神错乱(可拟似早期的痴呆)，以及轻至中度的偏身轻瘫都属典型症状。在婴孩中，慢性硬膜下血肿可引起病孩头围进行性增大，可被误认为是脑积水。
MRI能提供明确的诊断；CT的确诊率要低一些。
硬膜外血肿(血液积聚在颅骨与硬脑膜之间)是由动脉出血所造成，最常见的是脑膜中动脉的损伤出血。症状通常在受伤后数小时内出现，包括进展加重的头痛，意识不清逐步加深，运动功能障碍以及瞳孔的变化。在受伤之后与神经症状出现之前，其间往往有一段神经功能相对正常的清醒期。硬膜外血肿不如硬膜下血肿常见，但在临床上却很重要，因为如果不及时进行手术清除血肿，则快速发展的脑压迫与脑组织移位能导致生命死亡或永久性的神经障碍。头颅X线摄片上的颞部骨折线可提示诊断，但不一定能被看到。应该抓紧时机作CT或MRI或血管造影检查。如无脑成像设备，则应立即进行诊断性颅骨钻孔，并一举将硬膜外血肿清除。
外伤后癫痫的发病率在严重闭合性头部外伤病例中约为10%，在头部穿通伤病例中则为40%左右，有些病例在外伤后若干年才开始发生癫痫发作。
持久性(慢性)植物人状态(PVS)可继发于最为严重的头部外伤后，外伤使前脑认知功能遭到破坏，但脑干功能保存。PVS可维持许多年。处于PVS中的病人丧失自我感知的精神活动，但自主神经活动，运动反射与正常睡眠-觉醒周期都有保存。极少数病人能从头部外伤后持续长达3个月的PVS中恢复过来，但几乎从未有病人能从持续6个月以上的PVS中恢复过来(参见第170节植物人状态)。www.med126.com
治疗
在出事现场 多发性损伤多见于交通事故，在枪击伤或其他局限性头颅外伤中则比较少见。先设法保持呼吸道的畅通，并制止急性出血，搬运伤员时要全身整体一起搬动，要特别注意不使脊柱或其他骨骼部位发生移位，以免损伤脊髓或血管。对可能有脊髓损伤的病人的处理见第182节脊髓损伤。在初期处理过程中，禁忌使用吗啡与其他抑制剂。
在医院中 一旦呼吸道畅通得到保障，静脉输液线路安排妥当后，应检查并治疗内出血与其他的急症并发症。缺氧与高碳酸血症可加重脑的损害，往往需要人工辅助呼吸。
应仔细检查病人的意识状态，呼吸型式，瞳孔大小与对光反应，眼球活动以及四肢的活动。应用Glasgow昏迷量表(表175-1)对首次检查与以后各次随访复查进行评分，配合对神经眼科变化的注意，检查者可对损伤的严重程度以及预后作出评估。至少应每隔1小时记录一次神经体检发现，血压，脉搏，呼吸与体温，其中任何一项如果出现恶化趋势都应立即引起重视。CT或MRI可以查出有进行手术治疗可能的颅内血肿，因此凡昏迷持续超过2小时以及出现局灶性神经异常的病例，都应尽可能作CT或MRI检查。如急诊收住医院无脑成像设备，应将病人转送至设备较全的医疗机构。只有在不可能进行CT或MRI检查的情况下有适应证作脑血管造影检查。同位素脑扫描与脑电图在外伤后紧急处理中不能提供诊断上的帮助。在严重头部外伤的病例中，如有条件，可应用颅压监护仪来持续监测颅内压的动态变化。
对脑震荡病人应密切观察24小时。如CT未见颅内出血或凹陷性骨折，而且病人神经功能正常，则不需住院。头颅X线摄片不能作为决策依据。
颅骨骨折，如对合良好，不需特殊治疗。凹陷性骨折最好由神经外科医生来处理，有可能需要对撕裂的血管采取紧急措施。一般不宜应用预防性抗生素治疗，因为能助长抗药性菌株的生长。但如有脑脊液鼻漏或耳漏则往往需要抗生素治疗。
应对病人进行严密监测，防止发生热量丧失(体温过低)，体温过高，体液失衡以及气道梗阻。为防止动脉血氧过低，可使用部分性(40%)供氧，必要时配合间歇正压人工辅助呼吸。应用降温毯控制发热。失血或体液丧失要立即补充。要警惕急性肾功能衰竭的可能发生。为防止癫痫发作，可考虑应用抗痫药物2周；例如苯妥英钠，首次加强剂量为50mg/min静脉滴注，总量可达1g，以后每天口服或静脉注射300～400mg。若2周内未有癫痫发作，可以停用抗痫药物，因为预防将来癫痫发作的疗效并未确立。静脉注射渗透性利尿剂(尿素，甘露醇，甘油)可减轻脑水肿，但只应保留用于病情有进展性恶化的病例，或准备进行手术的血肿病例在术前使用。对血肿病例，可给予甘露醇12。5～25g，作快速(15～30分钟)静脉注射，每1～4小时1次。在患有心脏病或肺部血管充血的病例中，应谨慎使用，因能引起血容量迅速扩张。由于渗透性利尿剂引起的肾脏对水分排泄的增加超过肾脏对钠盐的排泄，在长期使用后可造成水分缺失与高钠血症。应对水和电解质的平衡进行监测。在头部外伤病例中禁忌使用肾上腺皮质激素。
当病人从昏迷中好转过来时，可能会出现烦躁不安，有时需要加以镇静(例如，氯丙嗪50mg肌内注射，或氟哌啶醇2～5mg肌内注射)。如果病人能在1周内恢复意识，则可以预期能有相当好的功能恢复。
恢复时期 在严重颅脑外伤后，病人对意识丧失前后即刻的经过常有遗忘。逆行性遗忘通常短暂。外伤后遗忘(从外伤起至意识与记忆完全并持续恢复)持续时间的长短，对闭合性头部外伤中大脑损伤的程度是一个良好的评估标志。在脑震荡后可出现头昏，注意力不能集中，焦虑与头痛(脑震荡后综合征，见上述)，持续时间不定，一般只需解释与消除顾虑。
对后遗功能障碍应作客观的评估。引起社会活动与职业上重大妨碍的原因往往是一些神经心理性障碍，如注意力涣散，思维不能集中，记忆减退以及各种轻至中度的性格改变，而不是特殊的神经功能障碍。外伤后相对常见的嗅觉丧失，以及罕见的急性外伤性失明，很少能有恢复。偏身轻瘫与失语症通常能消退，但老年病人与严重脑裂伤病例属例外。大多数重度头部外伤病例(例如，首次检查Glasgow昏迷量表总分＜8分者，见表175-1)在恢复时期通过正规的康复训练能有所得益。
在成年病人中，严重颅脑外伤后的功能恢复大多数发生在头6个月内，在以后的2年中可能继续还会有些小的进步。在儿童病例中，不论损伤的程度如何严重，在短期内可有较好的恢复，而且继续好转的趋势持续也较久。
