鉴别诊断
细菌性脑膜炎必须与无菌性脑膜炎(特别是病毒性)以及脑炎作鉴别。诊断主要依靠脑脊液检查的发现(见表165-3，及下文急性病毒性脑炎与无菌性脑膜炎)。由于抗生素的广泛应用(例如用于治疗轻度呼吸道感染)，未经彻底治疗的细菌性脑膜炎已经成为诊断上的一个问题，因为即使脑膜刺激征已见消退，脑脊液发现也趋向正常，脑脊液培养结果阴性，而感染仍可持续。缓慢发展的临床症状与异常的脑脊液发现通常能将亚急性脑膜炎与急性细菌性脑膜炎区分开来。
落基山斑疹热以及其他立克次体病(如斑疹伤寒)能引起发热，头痛，斑状或瘀点状皮疹以及谵妄，后者可进展为昏迷(参见第159节)。不过，本病的斑疹与脑膜炎双球菌性菌血症的皮疹不同，是从腕部或踝部先开始，而且脑脊液也正常，或有不重的淋巴细胞增多现象。
钩端螺旋体病能引起无菌性脑膜炎，伴发热，肌痛，头痛与虚性脑膜炎，继而出现皮疹以及肝，肾损害。重要的诊断线索是接触过受鼠，狗，猪，牛尿污染的水或土壤(参见第157节钩端螺旋体病)。
自由生活的阿米巴可感染在温水湖中游泳的人，引起化脓性且往往能致命的阿米巴性脑膜脑炎。在未经离心的脑脊液的湿片中可发现游动的阿米巴，可将阿米巴作培养。联合应用静脉与鞘内注射两性霉素B(剂量见下文亚急性与慢性脑膜炎的治疗)有时能挽救生命。
亚急性细菌性心内膜炎(参见第208节)可引起发热，散在的皮肤病变，局灶性栓塞性梗塞以及脑脊液细胞增多症。神经障碍的脑卒中样发病提示栓塞，而不是静脉性梗塞，后者的发展不会那样突然。
脑膜周围的感染或炎症(例如乳突炎，硬膜外脓肿)可引起发热，脑脊液细胞增多症以及有时脑脊液压力的增高(例如继发于静脉炎的横窦血栓形成)。虽然脑脊液涂片与培养均阴性，但治疗应包括抗生素以及感染结构的外科手术引流。
虚性脑膜炎(meningismus)可发生在患肺炎或痢疾杆菌感染的幼儿中，不伴脑脊液的异常。婴儿中一些非特异性的感染可以引起一些非特异性的症状(如倦怠，易激惹)，伴有或不伴发热，需要腰穿来排除脑膜炎。
铅中毒脑病可拟似细菌性脑膜炎，但通常发病较少暴发性，发热也不常见，而且脑脊液糖定量也正常(参见第263节铅中毒)。
化学性脑膜炎可见于皮样肿瘤或颅咽管瘤病例，当肿瘤中角样蛋白样成分渗漏进入脑脊液即可引起间歇偶发的脑膜炎症状。一般无发热。鞘内注射化疗药物，脊髓麻醉剂与脊腔造影剂也可以刺激脑膜。不过总是应该排除感染。
Mollaret脑膜炎是一种罕见的，自限的，时常复发的脑膜炎，特征是脑脊液中可找到大的内皮细胞。也可见多形核中性白细胞，后期为淋巴细胞所取代。某些病例可能是由于Ⅰ型单纯疱疹病毒感染。
急性小脑出血或梗死可以引起小脑扁桃体(枕骨大孔)疝，造成颈项强直，并继发阻塞性脑积水，木僵，昏迷与死亡。如出现发热，可与脑膜炎相混淆。若作腰穿可促发灾难性后果。涉及后颅凹结构的神经障碍是诊断的线索。CT或MRI能提供明确的诊断(参见第179节小脑的结构性病变)。
预后和预防
及早开始的抗生素治疗与支持性治疗使急性细菌性脑膜炎的死亡率降低到10%以下。不过，若治疗延迟，或发生在老年人或新生儿中，则脑膜炎往往致命。周围血象中白细胞计数的降低是预后不良的标志。持续的白细胞减少症，治疗的延误以及Waterhouse-Friderichsen综合征的发生都使存活的机会减少。幸存者偶尔可表现出颅神经受损或脑梗死的体征，反复的抽搐发作，或精神发育迟缓。
在脑膜炎双球菌性脑膜炎发生流行时，为防止在密集人群中发生流行，可应用脑膜炎双球菌疫苗。病人家属，医护人员或其他与病人有密切接触者都应采取预防性治疗，利福平连用48小时(成人600mg，每12小时1次；儿童10mg/kg，每12小时1次；＜1个月的婴儿，5mg/kg，每12小时1次)。米诺环素(minocycline)不太适宜作预防性用药，因为可引起前庭功能不良反应。针对B型流感嗜血杆菌的疫苗可保护年龄只有2个月的婴儿。与B型流感嗜血杆菌性脑膜炎病例有过密切接触的儿童与成人都应接受口服利福平的治疗，20mg/(kg.d)(每天总量不得超过600mg)，连用4天。
治疗
初期治疗 如果病情紧急，在开通静脉输液线路并抽血送血培养检查以后，应立即凭经验应用多种抗生素治疗。腰穿可以等到以后再进行。治疗应包括第三代头孢菌素(如头孢三嗪或头孢氨噻肟)，因为对所有年龄组病例中常见的脑膜炎致病菌都有高度疗效。不过，由于对头孢三嗪与头孢氨噻肟出现抗药性的肺炎双球菌菌株愈来愈多见，通常加用万古霉素，与利福平合用或不合用都可。如欲覆盖利斯特菌属可加用氨苄青霉素。随着新的抗药性型式的出现，以及新的抗生素的发展，以上的用药方案很可能也会起相应的变化。当腰穿脑脊液的报告来到后，抗生素治疗应作针对性的调整。www.med126.com
如果病情不紧急，则在治疗开始前先应立即作腰穿，但只有在CT排除颅内占位性病变以后才能进行。对脑脊液沉淀作革兰氏染色通常能鉴别脑膜炎双球菌，流感嗜血杆菌，肺炎双球菌，葡萄球菌以及革兰氏阴性菌。在脑脊液，血液，鼻咽部分泌物以及其他有关的体液标本已经送检培养之后，应立即开始抗生素治疗。如果脑脊液涂片检查不能明确判定菌属，则应根据表176-1中所列的方案凭经验先开始治疗，一面等待脑脊液的血清学反应与培养的结果。
应用肾上腺皮质激素作为辅助治疗能起帮助作用。及早应用地塞米松(0.15mg/kg，静脉注射，每6小时1次，连用2天)或其他抗炎症药物可能使重大的神经后遗症，包括患流感嗜血杆菌性脑膜炎儿童中的听力丧失得以避免。在给第一剂抗生素前10～15分钟先给地塞米松有可能抑制抗生素作用下细菌裂片激发的促炎症性细胞因子的释放。某些专家主张在成人病例中如果脑膜炎症程度严重到足以引起精神状态障碍，引起颅神经障碍，引起CT片上脑水肿的表现，引起颅内压高过200mmH2 O，或在脑脊液涂片上看到许多嗜中性白细胞与许多致病菌，则都应该应用肾上腺皮质激素。如果脑脊液涂片上未找到致病细菌，应考虑结核菌性脑膜炎或真菌性脑膜炎的可能，应加用其他的抗生素，或停用肾上腺皮质激素。如果培养未见细菌生长，或在24～48小时后致病细菌被确定，应停用激素，并重新评估抗生素的覆盖面。如果只使用1天的肾上腺皮质激素，则即便确定病因是病毒，真菌或结核菌也无妨大局。不过，如果继续应用激素，而同时不加用特殊的抗生素的有效覆盖，则可使感染严重恶化，因此即使致病菌仍未能确定，激素也该停用。另外一个使用激素的相对禁忌证是免疫缺陷状态后者常有伴发不典型感染的危险性。肾上腺皮质激素还能阻碍万古霉素进入脑脊液。
如果怀疑为无菌性脑膜炎而且病情并不严重，则可以暂缓抗生素治疗，待8～12小时内重复检查脑脊液(若病情有恶化应提早复查脑脊液)。如果初期的粒细胞增多为主在复查时已转为单核细胞增多，糖定量仍保持正常，病人临床情况看来也良好，则感染不大可能是由细菌所引起，抗生素治疗可以继续暂缓，等待培养报告出来后再作决定。不过，如果病人的情况比较严重，特别是曾有抗生素应用史(可妨碍培养中的细菌生长)，则应假定是属于细菌性感染，并且凭经验给予覆盖面充分的抗生素治疗。
