急进性肾小球肾炎(新月体性肾小球肾炎)是一种以病理学表现为多数肾小球局灶节段坏死和上皮细胞增生(新月体)，临床表现为暴发性肾功能衰竭伴有蛋白尿，血尿和红细胞管型为特征的综合征。
病因学，发病率和分类
急进性肾小球肾炎(RPGN)不常见，致病机制常常不明，直接原因可不同(表224-4和图224-1)。尽管某些病例实验室发现提示不止一个综合征，免疫荧光显微镜检查和活检能将RPGN分类。
寡免疫性RPGN在所有RPGN病例中占50%。其特征表现为在肾小球组织中缺乏免疫复合物或补体沉积。ANCA是寡免疫性RPGN伴系统性血管炎或缺乏肾外疾病证据的血清学标志。病人有直接对抗白细胞蛋白酶3抗体(胞浆型或C-ANCA)，抗髓过氧化物酶抗体(周边型或P-ANCA)，或两者皆有。
免疫复合物型RPGN占RPGN病例的40%，似为特发型的，但青霉胺，梅毒和恶性疾病与有些病人相关。通常有系统性疾病的证据，如SLE，过敏性紫癜和混合性冷球蛋白血症。一些病人中，RPGN可能重叠于其他原发性肾脏疾病(如MPGN，IgA肾病，膜性肾病)。
抗GBM抗体疾病自身免疫性占RPGN病例的10%，并且是特发性的。主要抗原是Ⅳ型胶原的成分。自身反应性T细胞亦可能促进抗GBM抗体作用于肾小球和肺泡。抗GBM抗体存在于血液，在免疫荧光显微镜下可于基底膜上见到。在60%～90%的病人中，与肺泡基底膜抗体交叉反应可引起肺泡炎导致肺出血(参见第77节)。肾损害伴肺累及(如流感，接触碳氢化合物，长期抽烟)提示并存肺损伤，可使循环抗体进入肺泡。
病理学
局灶增生肾小球上皮细胞，有时有许多中性粒细胞散在分布，形成新月体性细胞块，充满了50%～100%的包氏囊腔。肾小球毛细血管丛通常表现为细胞减少和塌陷。毛细血管丛内坏死或累及新月体常见，可能是最明显的异常。在这类病人，应寻找血管炎的组织学证据。
间质水肿常常是最显著的早期表现，为弥散性伴有各类炎性细胞浸润。当水肿广泛时，单核细胞浸润突出，小管最初改变包括空泡形成和透明滴，在远端小管内，偶见红细胞和透明管型。随着疾病的进展，发生萎缩和GBM增厚。间质弥漫性纤维化，炎性细胞数目减少。
IgG(通常伴有C3节段状排列)沿GBM线状沉积是荧光显微镜下最突出的异常，但这种类型并不一定出现且非特异。在糖尿病肾病和纤维样肾小球肾炎中亦可出现。然而，在这些情况下，IgG沉积是非特异的，无新月体和循环抗GBM抗体，其他组织学发现较明显(糖尿病肾小球硬化，纤维样肾小球肾炎时电镜下见纤维细丝)。
在严重免疫复合物型RPGN，可观察到IgG和C3的弥漫不规则沉积，常伴肾小球内细胞增生和新月体形成。在其他病例中，IgG或补体沉积不能测到。然而，不管荧光下类型如何，在新月体中可出现纤维蛋白。医学全.在.线www.lindalemus.com
症状和体征
临床表现可能与急性非进行性疾病相似，但其起病常更隐匿。虚弱，疲乏和发热最突出，恶心，呕吐，厌食，关节痛和腹痛也常见。约50%病人有水肿及在肾衰起病前4周内有急性流感样疾病的病史，常随之出现严重少尿。一些病人有蛋白尿病史。高血压不多见，常不严重。偶尔，RPGN伴肺部表现(肺肾综合征-见表224-5)。
实验室检查和诊断
不同程度的氮质血症为典型表现。血尿总是存在，常常是肉眼血尿。总有红细胞管型，沉渣中的白细胞，颗粒，蜡样及宽管型常见。经常发现有贫血，有时很严重。白细胞增多常见。
高ANCA滴度提示为寡免疫性RPGN病人。在90%Wegener肉芽肿病例中有C-ANCA，而特发性坏死性肾小球肾炎中约80%病例有P-ANCA。镜下多动脉炎C-ANCA和P-ANCA分布相对均等。
链球菌抗体滴度上升，循环免疫复合物或冷球蛋白血症提示免疫复合物型RPGN。低补体血症在免疫复合物型RPGN中常见但在抗GBM抗体疾病中少见。血清循环抗GBM抗体测定阳性有助，此抗体在3～6个月内逐渐消失。超声检查或放射线检查(无造影剂增强)时，肾脏开始可增大但进行性变小。
怀疑RPGN时早作肾活检对于诊断确立，估计预后，制订治疗方案是必需的。也应实行血清学检查和寻找感染疾病。
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如果综合征是特发性的，自发性消退少见；80%未治疗病人在6个月内进展至终末期肾衰。不可逆的无尿常见，不透析，可在几周内死亡。然而，如病因为感染后肾小球肾炎，SLE，Wegener肉芽肿或结节性多动脉炎，治疗可改善肾功能。恢复正常肾功能的病人有组织学改变，大多在肾小球，主要为肾小球毛细血管丛或上皮细胞内细胞增生，几乎无硬化及间质少量纤维化。60岁以上伴少尿性肾衰的病人或75%肾小球有环状新月体者预后差。
当肾活检发现严重新月体疾病但无广泛肾小球荒废，小管间质损害，或在多系统，感染性疾病时，药物治疗宜早期进行(血清肌酐＜5mg/dl，＜440μmol/L)，这时疗效最好。无抗GBM抗体疾病，最初需透析的病人亦能从这种治疗中受益。甲基强的松龙冲击治疗(1g/d30分钟内静脉用，3～5天后口服强的松每日1mg/kg)可降低血清肌酐水平，在寡免疫性或免疫复合物型病人中50%可推迟透析超过3年。ANCA阳性病人可从加服环磷酰胺每日1.5～2mg/kg中获益。每月环磷酰胺冲击可减少不良反应，但它的作用还未肯定。
当药物治疗无效或是不完全时，应用血浆置换以去除游离抗体，完整的免疫复合物和炎症介体(如纤维蛋白原，补体)。抗GBM抗体疾病治疗选择是血浆置换每日4L交换共14天。一般，对于寡免疫性或免疫复合物型RPGN，每日3～4L交换共4～6天。强的松的环磷酰胺减少新抗体生成。血浆置换时严密监测非常必需，因为可能发生潜在危及生命的感染和不良药物作用。
此后行维持透析替代原发性肾脏病治疗。肾移植后原有疾病有在移植肾中发生的危险性。
