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您现在的位置: 医学全在线 > 理论教学 > 临床专科疾病 > 儿科学 > 正文:263-10 铅中毒
    

铅中毒

铅中毒治疗方法 医学论坛 评论

表263-4列出了高剂量和低剂量的来源。含低剂量铅的物质导致儿童无症状性的铅吸收增加(见表263-5铅中毒的分类及表263-6和表263-7筛查方法)。铅中毒也会导致异食癖。

症状,体征和诊断

铅中毒是慢性疾病,但有时会经常反复出现急性发作的铅中毒症状,这会导致慢性不可逆转的损害(如在儿童可引起认知缺陷和脑病,在成人可引起进行性肾脏病变)。

当血铅浓度(PbB)>50~100μg/dl(>2.40~4.85μmol/L)时出现血铅中毒症状的危险性增加。当PbB>100μg/dl,脑病变的危险性增加,但是不可预测的。疾病控制和预防中心对铅中毒的定义是:PbB≥10μg/dl(≥0.48μmol/L)。在此水平,会出现认知缺陷。

在幼儿,临床症状经常是突然发作的,持续1~5天的剧烈呕吐,共济共调,惊厥,意识改变,最后有顽固的惊厥和昏迷。这些急性脑病症状主要的原因是脑水肿,有的小儿在发作前几个星期有易激惹和游戏活动减少的现象。鉴别诊断应包括脑脓肿,脑肿瘤,急性脑炎和脑膜炎

在儿童,慢性铅中毒会导致精神发育迟缓,惊厥性,攻击性行为,发育退化。如果停止继续接触铅,症状可自行消退,只有重新接触铅时才复发。不论是儿童还是成人,由于铅中毒的同时伴有缺铁,都可能发生低色素性或小细胞性贫血。吸入四乙基铅或四甲基铅有另一种临床特点,主要表现为中毒性精神病。

在成人,特征性症状可能持续几周或更久,如人格改变,头痛,口腔有金属味,食欲缺乏,模糊不清的腹部不适,严重时有呕吐,便秘,肠绞痛等。脑病变罕见。

诊断性检查包括:骨髓穿刺检查嗜碱性点彩红细胞占幼红细胞的60%以上,尿粪卟啉和δ-氨基乙酰丙酸试验阳性。在儿童,腹部和长骨X线片有阳性征象,中度糖尿也提示铅中毒的诊断,确诊则需要测定PbB。由于铅可以干扰血红素的合成,所以红细胞原卟啉也会升高。在慢性铅中毒,测查红细胞原卟啉比查血铅能更有效地反映机体总的铅水平。红细胞原卟啉在PbB<35μg/dl(<1.70μmol/L)或急性中毒时不敏感。在螯合疗法的第一天测定尿中总铅排出量(75~100mg/kg)对诊断非常有用。如果排除铅(μg)与给予的依地酸二钠钙(CaNa2EDTA)(mg)之比>1即可证实诊断。血和尿标本的收集必须用无铅器具。为使结果可靠,分析铅的实验应由有经验的实验人员进行。医学.全在.线www.med126.com

治疗

螯合剂治疗需在铅污染源被清除后进行。在急症病人,不必等待血,尿化验结果即可开始治疗。无症状的病人,伴发肝和肾脏疾病的病人禁止使用任何螯合剂。在症状严重者,必须慎重估价螯合剂治疗的危险。

在Ⅳ级有急性铅中毒症状和所有Ⅴ级,可根据表263-8推荐的剂量联合使用二巯基丙醇(BAL)和CaNa2EDTA治疗,一有尿即开始。最大剂量的使用不可连续超过5天,以避免耗尽体内贮存的必需金属,尤其是。Ⅳ级无症状者,单纯使用CaNa2EDTA即可(表263-8)。

使用BAL的病人应予维持量的静脉输液或给予清水口服以避免BAL经常引起的呕吐。短疗程的螯合剂治疗常常会出现PbB反跳,可能是由于机体内铅的重新分布引起的。在CaNa2EDTA治疗的第一个疗程后5~7天,应开始第二疗程以治疗反跳。在治疗过程中应给予预防剂量的铁,锌,铜,以使这些金属的消耗减少到最小。

CaNa2EDTA引起的严重副反应有:BUN升高,蛋白尿,镜下血尿,尿中出现脱落的肾小管上皮细胞,高钙血症发热腹泻。对肾脏的毒性与剂量有关,一般是可逆的。CaNa2EDTA的副作用可能是因体内的锌被消耗。

有严重肝细胞损害时不能使用BAL,不过,在少尿早期和脑病病人可慎重使用。BAL还可使G-6PD酶缺乏的病人发生中度至重度的急性血管内溶血。与CaNa2EDTA不同,BAL不能与铁剂同时使用。

对于制铅工人和任何不断接触过量铅的病人,这些药中没有任何一种可以用做预防目的,因为可能会增加胃肠道内对铅的吸收。长期的治疗需要减少对铅的接触。

二巯琥珀酸(消旋2,3二巯基琥珀酸),是一种口服的铅螯合剂,可以形成水溶性螯合物,使尿中排铅增多。Ⅳ级铅中毒儿童应宜用二巯琥珀酸。它也对降低Ⅲ级铅中毒患者的PbB有效。剂量和用法见表263-8。推荐疗程是19日。连续治疗超过3周以上的方法是否安全尚未肯定,因而该方法未被推荐。常见的副作用有:皮疹,胃肠道症状(恶心,呕吐,腹泻,食欲减退,口腔有金属味),血浆转移酶增多。出现皮疹需要中断治疗并报告。

对急性铅中毒性脑病的治疗是联合应用BAL-CaNa2EDTA。要立即进行神经系统检查,并将患者安置在ICU中。EDTA在体内不能被代谢,以原形完全被肾小球滤过而排除体外,因此无尿病人不能使用。联合应用BAL-CaNa2EDTA时,CaNa2EDTA按表263-8所示的剂量连续使用不能超过5日;不过,对非常严重的,显效缓慢的脑病病例,可谨慎地再用2日。对于症状轻或无症状病例,给予小剂量CaNa2EDTA(每日25mg/kg),但连续使用不能超过5日,两个疗程间隔1周或更久。对无症状病人,虽然诊断性CaNa2EDTA试验(75mg/kg,只给1日)是安全的,但当发生急性肾病时,若不危及生命,也不予以CaNa2EDTA治疗。

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