基础护理学知识点辅导:护理病历一

病人入院基本资料　　姓名：张××　　科别：内／外／妇　　病室：13　　床号：8　　住院号：1234567　　（说明：请在符合的项目后打“”没有符合的项目可以不选择）1.1 一般资料　　姓名　张××　　性别　男　女　　年龄　55岁　　职业　教师　　民族　汉　　　　籍贯　辽宁　　　婚姻　已婚　　文化程度　高中毕业　　联

 

3. 呼吸系统：
　　　节　　律：规则　潮式呼吸　间停呼吸　深长呼吸／Kussmaul呼吸　其它
　　　呼吸困难：无　轻度　中度　重度　极度（表现 )
　　　咳　　嗽：无　　有
　　　　　　痰：无　容易咳出　不易咳出　吸痰（颜色 量 粘稠度 )
　　　吸　　氧：无　鼻导管　面罩　氧流量　　升／分（氧浓度 ％)
　　　呼吸音：清晰　干罗音　湿啰音　呼吸音粗（部位两肺下部)
　　　气管插管：无　经口　经鼻　气管切开
　　　呼吸方式：自主呼吸　机械呼吸　简易呼吸器辅助呼吸
　　　其　　它：
　　4. 循环系统：医学全.在.线网站www.lindalemus.com
　　　心　　律：规则　心律不齐（性质 )
　　　心　　率：92次／分　脉短绌
　　　水　　肿：无　指凹性　非指凹性　下垂性（部位／程度 )
　　　脱　　水：无　轻度　中度　重度（表现 )
　　　足背动脉搏动：正常　减弱／消失：左／右／双侧
　　　其　　它：
　　5. 消化系统：
　　　胃肠道症状：恶心　呕吐（颜色 性质 次数 总量 )嗳气　反酸　烧灼感　腹胀　腹痛（部位／性质 )
　　　腹　　部：软　肌紧张　压痛／反跳痛　可触及包块（部位／性质 )腹水（腹围 cm )
　　　肠鸣音（次／分)：左下腹 4 左上腹 3 右下腹 2 上腹 3
　　　引流管：无　类型 引流液（颜色 性质 量 ml )
　　　造瘘口：无　胃造瘘　空肠造瘘　结肠造瘘
　　　肛　　周：无异常　皮肤发红　肛裂　外痔
　　　其　　它：
　　6. 性／生殖系统：
　　　月　　经：正常　紊乱　痛经　绝经　月经量过多（持续时间 月／年)
　　　外　　阴：正常　红肿　脓肿　毛囊炎　瘙痒
　　　女　　性：乳房改变无　　怀孕　阴道分泌物过多
　　　其　　它：
　　7. 认知／感知型态：
　　　疼　　痛：无　急性 小时／天　慢性 月／年　发作性　部位／性质咳时胸痛
　　　视　　力：正常　远／近视　视野缺损／偏盲　夜盲　白内障　青光眼　幻视
　　　　　　　　失明：左／右／双侧　　辅助设备：眼镜
　　　听　　力：正常　耳鸣　幻听　重听　耳聋　左／右／双侧　辅助设备：助听器
　　　味　　觉：正常　减弱　缺失　味觉改变
　　　触　　觉：正常　障碍（部位 )
　　　嗅　　觉：正常　减弱　缺失　幻嗅
　　　眩　　晕：无　有　（原因／表现 )
　　　感觉异常：无　　有
　　　思维过程：正常　注意力分散　远／近期记忆力下降　思维混乱　精神恍惚
　　　其　　它：
　　8. 实验室结果：白细胞，10000／mm³ 。
1.4 心理社会方面
　　1. 自我感知／自我概念型态：
　　　对自我（形象、角色、能力等)的看法：积极　否定　紊乱
　　　描述：我平日身体还可以，能很好完成任务。
　　　对目前健康的认识：焦虑　恐惧　被动　绝望　乐观　镇静
　　　描述：相信医生护士的治疗和照顾，我会恢复健康
　　2. 角色／关系型态：
　　　就业状态：工作性质：高三班主任
　　　紧张程度：经常加班，为高中毕业辅导
　　　家庭情况：成员：丈夫，儿子和女儿均已成家，尚无第三代
　　　　　　　　互相关系：和谐　紧张　紊乱
　　　　　　　　经济情况：中上　居住条件：一般、三居室
　　　与他人的交往：正常　较少　回避
　　3. 应对／应激耐受型态：
　　　对疾病和住院的反应：否认　适应　依赖
　　　近期重要生活事件：近日加班较多，再加女儿结婚，过于忙碌。
　　　适应能力：能独立解决问题　需寻求帮助　依赖别人解决问题
　　　（描述)家中的事大多由我做主。过去忙些不在乎，近来体力不如以前。
　　　支持系统：照顾者：　胜任　勉强　困难
　　　　　　　　家庭的应对：忽视　能满足　过于关心
　　　描述：
　　4. 价值／信念型态
　　　什么对你最重要？工作成绩，学生的升学率对我比较重要。
　　　生存的意义是什么？作为教师，看到学生的成长使我感到生活有价值。
　　　宗教信仰：无　　　　
　　　其　　他： 　

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