| 日 期 | 时 间 | 护理记录 | 签 名 |
| 1/12 2/12 2/12 3/12 |
11：30am 4pm 8am 2pm 6pm 6pm 8am |
患者高热2天，诊断为肺炎住院，咳嗽时胸痛，肺炎性质不详，已用2天青霉素 ＃1P：体温过高：39.5℃表现为脸红，皮肤触之热 I：①遵医嘱静点红霉素1g，Bid ②酒精擦浴，头敷冷毛巾 ③每4小时测体温 ＃2P：有体液不足的危险：与高热及大便次数多，入量少有关 I：①保证今日静点液体2000ml ②鼓励病人喝果子水2～4杯 ③记出入量 ＃3P：胸痛：咳嗽时疼痛 I：按医嘱服用镇咳药，指导病人注意体位，放松 ＃1○：体温37.8℃，皮肤潮红好转，潮湿有汗。 ＃2○：已点液体1200ml，小便量250ml，无脱水征 ＃3○：疼痛无变化医学全在线www.lindalemus.com 患者未再发烧，体温36.8℃，可能红霉素对控制感染有效 小便量正常，腹泻亦已好转，故＃1P＃2P已解决＃3P胸疼仍存在 Ⅰ：①指导病人咳嗽时按住胸部，尽量少振动。 ②必要时服止痛药（按医嘱) ＃4P：知识缺乏：缺乏与肺炎有关的知识 Ⅰ：①教育病人有关咳痰与肺炎的关系，应观察痰的颜色 ②肺炎的发病常与应激过多（如疲劳、紧张)有关，应注意自我调节，适当休息 ③必要时进行隔离或预防传播 ④要坚持用药，以彻底治愈。 ○：病人会复述所教育的内容 病人今天无发热，精神好转，大便只有2次，小便量多。 续：等待痰培养结果，明确病原 患者这2夜因病房有人打呼噜，没有睡好，感到疲劳，想睡。 ＃5P：睡眠型态紊乱：与病室不安静有关 Ⅰ：睡前给以舒乐安定一片 |
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