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基础护理学知识点辅导:护理病历三

护理记录单  姓名:张××  病室:13  床号:8  住院号:1234567  日 期 时 间         护理记录  签 名 1/12    2/12    2/12   3/12 11:30am    4pm   8am   2pm  6pm  6pm  8am  患者高热2天,诊断为肺炎住院,咳嗽时胸痛,肺炎性质不详,已用2天青霉素 #1P:体温
护理记录单
  姓名:张××  病室:13  床号:8  住院号:1234567
 日 期  时 间          护理记录   签 名
 1/12
  
















  2/12







 








  2/12   3/12
 11:30am









  





  4pm


  8am













  2pm
  6pm


  6pm
  8am
  患者高热2天,诊断为肺炎住院,咳嗽胸痛,肺炎性质不详,已用2天青霉素
 1P:体温过高:39.5℃表现为脸红,皮肤触之热
 I:①遵医嘱静点红霉素1g,Bid
   ②酒精擦浴,头敷冷毛巾
   ③每4小时测体温
 2P:有体液不足的危险:与高热及大便次数多,入量少有关
 I:①保证今日静点液体2000ml
   ②鼓励病人喝果子水2~4杯
   ③记出入量
 3P:胸痛:咳嗽时疼痛
 I:按医嘱服用镇咳药,指导病人注意体位,放松
 1○:体温37.8℃,皮肤潮红好转,潮湿有汗。
 2○:已点液体1200ml,小便量250ml,无脱水
 3○:疼痛无变化医学全在线www.lindalemus.com
 患者未再发烧,体温36.8℃,可能红霉素对控制感染有效
 小便量正常,腹泻亦已好转,故1P2P已解决3P胸疼仍存在
 Ⅰ:①指导病人咳嗽时按住胸部,尽量少振动。
   ②必要时服止痛药(按医嘱)
 4P:知识缺乏:缺乏与肺炎有关的知识
 Ⅰ:①教育病人有关咳痰与肺炎的关系,应观察痰的颜色
   ②肺炎的发病常与应激过多(如疲劳、紧张)有关,应注意自我调节,适当休息
   ③必要时进行隔离或预防传播
   ④要坚持用药,以彻底治愈。
 ○:病人会复述所教育的内容

 病人今天无发热,精神好转,大便只有2次,小便量多。

 续:等待痰培养结果,明确病原

 患者这2夜因病房有人打呼噜,没有睡好,感到疲劳,想睡。
 5P:睡眠型态紊乱:与病室不安静有关
 Ⅰ:睡前给以舒乐安定一片
 













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