中医护理学基础:中医整体护理病例的书写原则

中医整体护理病历是在现代护理观、辨证观及中医基础理论的指导下，采用中西医结合的护理方法，对病人实施辨证施护全过程的完整记录。

　　中医整体护理病例的书写要求

　　态度认真负责、书写及时。护理病历应在病人入院后24小时内完成。

　　望、闻、问、切四诊全面、准确。并正确分析病人病情、辨证施护。

　　使用中医术语准确，文句通顺，充分体现出中医特色。

　　用蓝钢笔填写，字迹工整、不得涂改，记录后签署本人全名。

　　保持护理病历的完整。

　　中医整体护理病历的书写顺序与方法

　　入院评估表

　　眉栏

　　① 职业：应具体填写。如：“医师”，不能填写“医务人员”；工人应写“煤炭工人”、“纺织工人”等。

　　② 婚否：按病人实际情况填写。如“未婚”、“离异”等。

　　③ 发病季节：在节气发病或节气前后三天发病者可填写某节气。如“冬至”、“立春”等；若不能确定某节气，可填发病季节，如“春季”、“冬季”等。

　　入院诊断：中西医诊断可选填主要诊断各1～2个。若无中医诊断，可只填写西医诊断。

　　主诉及简要病情

　　①主诉：为首行，简明扼要地用一两句话叙述病人最主要的痛苦及持续时间。如：咳嗽、咯痰、喘息反复发作二十年，加重三天。

　　②简要病情：另起一行。从本次发病的原因或诱因，到目前的主要症状、临床特征及体格检查的阳性体征等着重提出。还要说明舌苔、脉象等。

　　③既往史：包括诊断+时间+是否治愈。

　　④过敏史：包括药物和食物。如对青霉素过敏。

　　⑤四诊检查：运用四诊方法，全面评估病人的整体情况，尤其是与主证有关的，以便采集真实的资料，为辨证分析提供可靠的依据。因此，四诊检查要全面认真，描述尽量用中医术语，记录只填写阳性体征和有意义的阴性体征。各项内容可选择打勾，若无合适的选择，可在其它栏内描述清楚。

　　体温、脉搏、呼吸、血压、体重应填写入院时的数据，因病重而不能测体重者，可填“卧床”或“免测”等。

　　⑥辨证：根据病史、四诊观察及检查，确定其病因、病位、病性等（可在所列项目中选择打勾)。

　　住院评估表

　　为了掌握患者在住院期间的病情变化，必须及时正确地进行评估，以便提出新的护理问题，及时采取相应的护理措施。

　　记录时间：危重病人，如ICU、CCU的病人必须每班进行评估，但有特护记录的可省略此表。新病人及术后病人连续评估记录三天；一级护理病人每周评估2～3次；二级护理病人每周评估一次。

　　记录方法：只要求描述有问题的症状和阳性体征，如神志淡漠、面色萎黄。正常的项目可用“/”表示。呼吸、脉象不记次数，只描述形态，如呼吸困难、脉弦等。

　　专病主证一栏可根据病种的不同自行填写专科内容。如外科可填写伤口情况、T管引流、末梢血运等内容。

　　如病情有变化，则应随时评估记录。如病人体温突然超过39℃，可在其它栏内填上生命体征变化，并在护理记录单上提出P：体温过高。I：采取冰袋冷敷降温。

　　护理诊断/问题项目表

　　根据病人入院评估和住院评估记录，参照《标准护理计划》，按先后、主次顺序，提出该病人的护理诊断/问题，并列于“护理诊断/问题项目表”上，然后签名。

　　护理诊断（护理问题)

　　是指在全面了解病人有关情况（全身心的健康资料)的基础上，以整体观念和辨证分析的理论作指导，归纳出需要通过护理手段来解决或部分解决的病人身心存在的和潜在的健康问题。

　　① 护理诊断提出的顺序，可按马斯洛基本需要层次论进行排列，优先解决生理需要，以后随着病情的变化随时提出新的护理问题，记录于此表中。

　　② 护理诊断应表达准确，括号内说明诊断的依据、原因等相关因素。如：

　　◆ 饮食调养的需要（与发热、纳差有关)

　　◆ 自理能力低下（与年老气虚，喘息不得卧有关)

　　◆ 咯痰困难（与肺热壅盛，痰黄粘稠有关)

　　◆ 潜在静脉炎的可能（与长期输液治疗有关)

　　③ 在书写原因时，应妥善表达，不应有易引起法律纠纷的陈述。

　　如：皮肤完整性受损（与强迫体位，不允许定时翻身有关)。而不能写（与护士未及时翻身，组织受压有关)。

　　④ 护理诊断要有针对性，注意病人个体差异，掌握“同病异护”、“异病同护”、“因人、因地、因时制宜”的原则。

　　⑤ 护理诊断要体现动态性、阶段性，当病情有转归时要及时制定新的护理诊断。

　　护理评价

　　① 对每个护理诊断/问题实施相应的护理措施后，其结果和评价按括号内标准（A、已解决，稳定；B、基本解决，有明显的改善和进步；C、变化不明显，稍有缓解；D、无进展，未解决；E、恶化)选择相应的题号，填在表中的“评价”栏内。

　　② 护理评价的记录，必须是此护理诊断基本解决或出院前最后一次的评价结果。如护理诊断：体温过高（39℃)，在住院期间可反复出现多次，其“评价”只记录最后正常的日期或出院前的体温。

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