中医护理学基础:中医整体护理病例的书写原则

　　护理记录单

　　护理记录是病人在住院期间，责任护士按照护理程序对病人实施护理措施，进行整体护理全过程的护理记录，具有真实性、动态性，亦是评价是否为病人解决问题的记录。其格式目前多采用PIO记录方式。P=诊断（问题)；I=措施；O=结果。

　　内容

　　① 一般项目：姓名、住院号、记录日期、时间、责任护士，记录后签全名。

　　② PIO记录力求简明扼要，省时省力，如1P表明在护理问题项目表中第一个护理诊断，第一次记录时，应写诊断名称，不写相关因素。如：腹痛拒按。第二次重复记录时，只写序号，不必写诊断名称。1I表明第一个护理诊断所采取的护理措施（已实施的，不是计划中的)；如①半坐卧位。②遵医嘱针刺足三里、天枢穴，留针半小时。并记录护理措施后的效果，即“1O”。如1O：病人诉体位舒适，疼痛缓解。当天有效果的当天记录，几天后有效果的，等效果出现后再记录。

　　要求

　　① 记录内容要及时、准确、具体，运用中西医医学术语描述。

　　② 记录简明扼要，实质性内容重点突出。记录应体现出系统性、动态性，根据病人病情的变化，运用四诊采集资料，经过辨证分析，提出新的护理诊断，制定新的护理措施，充分体现出辨证施护的特点。

　　③ 护理措施的内容必须具体、切实可行，真正落实到病人身上，不要有虚设的护理措施。

　　④ 护理措施要体现出“急则护标、缓则护本、标本同护”以及“因时、因人、因地制宜”的护理原则，突出中医辨证施护的特点。

　　⑤ 记录要有连贯性，能体现病情的动态变化及护理工作的连续性。实施的护理措施应在记录中体现出其效果。如原有口腔溃疡，经几次口腔护理后疼痛减轻或溃疡面愈合。

　　⑥ 记录时间、间隔次数根据病情变化而定。危重病人设特护记录者可记在危重病人记录单内。一级护理病人每周记录2～3次；二级护理病人每周记录一次；若有特殊病情变化应随时记录。

　　健康教育单

　　内容

　　健康教育单是指责任护士对所负责的病人进行健康教育的记录，其内容包括：入院须知、病区环境、医务人员情况、所患疾病的病因，各种检查、治疗、手术前后的注意事项、自我保健、饮食调理及出院指导等。

　　要求

　　①　宣教要及时，内容要符合病人及家属的需要，具有针对性、科学性和可行性。

　　②　采用通俗易懂的语言反复多次地将具有中医特色的颐养知识，向病人及家属耐心宣教，每次宣教后要记录日期，并在相应的宣教栏目内打勾。

　　护士长或组长应定期询问病人掌握知识的情况，能否复述，以此作为考核护士宣教效果的标准。

　　出院评估表

　　出院评估

　　出院评估是病人在住院期间护士按中医护理程序对病人实施整体（全身心)护理全过程的总结，也是对护理全过程实施护理计划效果的评价。

　　①　评估住院期间共提出护理诊断（问题)几个，有效解决几个，现存的护理问题是什么？

　　②　评估病人目前的心理状态：稳定、焦虑、压抑等。

　　③　评估病人自理能力的程度。

　　④　评估病人对宣教了解的程度。

　　健康指导

　　住院病人出院前的健康指导是实施整体护理的一项重要内容。通过健康宣教，可以教会病人自我调养和自我保健的方法。指导时必须遵循中医“三因制宜”的原则，针对每个病人的不同情况，从生活起居、情志调节、饮食调理、用药指导、特殊指导等五个方面提出简明扼要的指导内容，以便记录并积累资料，为护理科研和教学提供素材。

　　详细指导内容建立养生指导卡，在出院之前交给病人，以便病人在出院后使用。

　　实施整体护理书写的病例，必须经上级护师或护士长审阅并检查其内容是否准确完整，护理措施是否确实可行，应用红笔进行修改。

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