中医护理学基础:中医护理表格的书写原则与方法

中医护理表格的正确书写是中医医院护理管理的基础，也是临床诊断、治疗、护理的依据，是病人住院期间治疗、护理、用药情况的真实记录，可为中医临床护理、教学和科研提供丰富的资料，作为护士应掌握其正确的书写原则和方法。
一般书写原则
　　　态度严谨、实事求是。
　　　记录内容全面、及时、准确、真实。
　　　运用医学术语，语句通顺，简明扼要，无错别字。
　　　各种文件除特殊规定外，要用钢笔书写，字迹清楚、工整，无涂改或贴补。
　　　署名处须签全名。如有带教学生，应以如下方式署名：老师/学生姓名。
　　　度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准。

书写方法
　　体温单
　　体温单是病历的首页，用于记录病人的体温、脉搏、呼吸、血压、入量、排泄量、体重、入院、出院、转科、手术、死亡等项目。可以反映出病人一周生命体征的变化情况，帮助医生了解病情变化，为医疗和护理工作提供依据。
　　体温单的绘制虽然复杂，但它有一定的格式和要求，因此掌握体温单的绘制方法是十分重要的，正确的绘制方法，可以使病人的基本情况一目了然，也为护理质量检查打下基础。
　　绘制要求
　　①　各项内容绘制准确，标记清晰，不可混淆。
　　②　保持整洁，不可涂改。
　　
　　医嘱本
　　医嘱是医师为患者制定的各种诊疗措施，医师对患者所进行的一切治疗、饮食、化验、检查及其应准备的事项和出院都必须写在医嘱本上，然后由护士按医嘱种类，分别抄录在长期医嘱单和临时医嘱单以及各种护理执行单上（如已实行医师直接将医嘱开在医嘱单上的医院，此本可取消)。
　　医嘱本使用的内容和要求如下：
　　　每日早晨上班时，由主班护士用蓝笔在原医嘱下划一条蓝线标记，并用蓝笔写“日间医嘱”及日期（或印章)。夜班护士接班时则用红笔在原医嘱下划一条红线标记，并写明“夜班医嘱”及日期（或印章)。
　　　医嘱一律由医师用蓝笔书写，如有错误不可涂改或划去，要用红笔在原医嘱上重叠写“取消”二字，并签名。开医嘱时必须详细填写患者床号、姓名、医嘱内容及签名。
　　　未执行的医嘱，需要更改或取消时，必须由医师与主班护士联系，用红笔在原医嘱上重叠写“取消”并签名。
　　　医嘱必须经医师签名后方可有效，一般情况下不执行口头医嘱，只有在抢救或手术过程中，医师提出口头医嘱时，护士必须向医师复诵一遍，双方确认无误后方可执行，但仍需由医师及时补写在医嘱本上。
　　　长期医嘱：有效期24小时以上，当医师注明停止时间后即失效。护士在处理医嘱时，将医嘱按项目分别转抄在各种护理执行本（服药本、治疗本、护理本等)和有关卡片上后，在标记栏内打红“√”，抄写在长、短期医嘱单上，则在标记栏内打蓝“√”，转抄者须签全名。
　　　临时医嘱：有效期在２４小时以内，应在短时间内执行或立即执行的医嘱。执行后在标记栏内打铅笔“√”，执行者在医嘱后注明执行时间并签全名。

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