中医护理学基础:中医护理表格的书写原则与方法

　　　长期备用医嘱（PRN医嘱)：必要时用，有效期在24小时以上，医师应注明间隔时间，在注明停止时间后即失效。护士每执行一次要在临时医嘱单上记录一次。
　　　临时备用医嘱（SOS医嘱)：在12小时有效（日间医嘱只能在日班有效，夜间医嘱只能在夜班有效)，该医嘱如已执行，应由执行护士在标记栏内打铅笔“√”，注明执行时间、签名并转抄于临时医嘱单上；如未使用，则在该医嘱上用红笔重叠写“未用”二字，并进行交班，不转抄在临时医嘱单上。
　　　凡停止的长期医嘱，必须用红笔在各种护理执行单及有关卡片上消去，在停止的医嘱上标上红色“DC”或划一条红线表示。
　　　医嘱处理后，每班护士必须自行查对，并对前一班转抄的医嘱进行核对。每天大查对一次（二人以上将医嘱本、医嘱单、各种执行单等)进行核对，每周由护士长组织总核对一次，核对后签名。发现错误及时纠正。
　　　同一时间有多项医嘱，医师、护士可在上、下行签全名，中间用“″”表示即可。

病区交班报告
　　交班报告是病区一天来病人流动情况、新入院病人情况、重要病情变化、治疗与护理情况及需要注意的事宜，作以简明扼要的记录，由各班护士负责书写，作为向下一班护士交班的书面依据。所以，通过交班报告，可以了解病区全天的工作状态。作为值班护士要在全面掌握病区情况的基础上，抓住重点，详实记录，使护理工作重点有序地继续下去。
　　病区交班报告分日间和夜间报告，按三班交接（白班、小夜、大夜)，日间由主班护士书写，夜间由值班护士书写。由大夜班护士在第二天晨会上作24小时口头综合交班。
　　　具体书写要求
　　① 按要求逐项填写各眉栏项目，字迹工整，标记清楚，统计数字要准确。
　　② 白班用蓝笔书写，夜班用红笔书写
　　③ 使用医学术语描述病情，简明扼要，重点突出，符合辨证施护要求。
　　　书写顺序
　　书写顺序除突然特殊病情变化外，一般可根据下列顺序交班：
　　① 出院、转出病人。
　　② 新入、转入病人。
　　③ 手术（分娩)、危重、发热病人、需做事先准备的特殊检查、治疗和手术的病人。
书写内容
　　① 报告出院、转出病人：要注明床号、姓名、住院诊断、治疗情况及离开病房时间；转出病人还要注明转向何院何科。
　　② 新入院和转入病人
　　左侧栏内：第一行注明病人的床号、姓名，下面先写中医诊断后写西医诊断，若无中医诊断可只写西医诊断。再用红笔于诊断下面的中间注明“新入”、“转入”等。
　　右侧栏共分三栏，白班、小夜班、大夜班，无论何班次接收新病人均应在相应栏内：首先报告时间、当时测的体温、脉搏、呼吸、血压等，其时间写在前面与纵线并齐，不空格。
　　另起一行报告患者的性别、年龄、入院时间、入院方式（步行、搀扶、轮椅、平车等)，简要病史、主要病情（主证、舌脉)，主要治疗处理措施，主要辨证护理要点及特殊检查和注意事项。书写时要突出中医特色，运用中医术语描述病情，或用中、西医医学术语描述，语言简练，用词恰当。

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