中医护理学基础:中医护理表格的书写原则与方法

　　③ 手术、分娩病人
　　左侧栏内：第一行注明病人的床号、姓名，下面先写中医诊断后写西医诊断，若无中医诊断可只写西医诊断。再用红笔于诊断下面的中间注明“手术”、“分娩”等字样。
　　右侧栏内应报告病人的生命体征、去手术室时间、自手术室回来时间、手术名称、麻醉方式、病人一般情况、清醒时间、主要治疗、伤口有无渗血、引流情况、是否自行排尿、排气等。
　　产妇还要报告产程经过、分娩时间、方式、恶露及缝线情况、是否自行排尿及婴儿性别、体重、哭声等。
　　④ 危重、发热病人
　　左侧栏内除写明一般项目外，还应用红笔标明“※”（危重标记)、“发热”等字样。
　　右侧栏除记录当时生命体征外，还应说明病人当天的主要病情变化、临床表现、舌脉、二便、处理、治疗情况及护理注意点。
　　注意：死亡病人还需要记录抢救经过、用药、心跳呼吸停止时间等。
　　⑤ 特殊检查或治疗的病人
　　应报告检查准备情况、检查时间、治疗手段、效果反应、需要注意和下一班需要完成的事项。次日手术的病人还应报告术前准备情况、情志变化情况、术前用药等。
　　最后，还应注意：三班交接内容要有连贯性，下一班要对上一班交代的特殊病情及注意事项有所观察和交代。另外，夜班除报告病情外，还应报告病人的睡眠情况。书写完毕，白班在当日报告首页写上年、月、日；各班于页末签全名。
危重病人护理记录单
　　危重病人护理记录单又称特别护理记录单，用于危重、抢救、大手术及特殊治疗，需要严密观察病情的病人。记录要及时、准确无误。
　　　眉栏项目、页数、白班填写内容一律用蓝钢笔，夜班用红钢笔填写，记录后须签全名。
　　　按特护级别要求，定时测量并记录体温、脉搏、呼吸和血压。如遇病情变化和抢救时，随时记录。未填的空格，在日期和血压前后两栏内以对角红斜线划上，以表示不再填写。
　　　治疗栏内只填写药名、浓度、用法和其它治疗措施名称；如给氧、除颤、吸痰、胃肠减压等（用量不应重复填在此栏内)。
　　　眉栏内已注有单位的，记录时只填入数量，不需重复写单位名称。
　　　严格记录出入量。入量包括食物、饮水、给药、输液（固体食物应换算含水量)；出量包括二便、痰液、呕吐物、各种引流液、汗液、出血量等。统计出入量及总量必须准确无误。
　　日间出入量由白班小结一次，在白班最后一次记录的下面划一条横线，同时将日间总入量和总出量分别记录在相应的栏内；24小时出入量由夜班总结，在最后一次记录的下面划一条红横线，于横线下写上“24小时总出入量”字样，并分别将总入量和总出量填入相应栏内。再将出入总量记录在体温单上。
　　　病情和护理一栏：
　　① 及时记录观察到的病情变化（运用中西医医学术语描述)。
　　② 记录所做特殊及临时治疗、护理情况以及治疗和护理后的反应和效果等。
　　③ 每日观察舌苔、脉象并记录。
　　④ 每班交班前须将本班病人的病情和护理重点总结一下，以便下一班全面了解和掌握病人的情况。

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