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  基础护理学知识点辅导:护理病历三           ★★★ 【字体：小 大】

护理病历书写规范:护理记录单,基础护理学知识点辅导

来源：医学全在线 更新：2007-6-5 考研论坛
护理记录单
　　姓名：张××　　病室：13　　床号：8　　住院号：1234567
　日　期 　时　间 　　　　　　　　　护理记录 　　签　名
　1/12
　　
















　　2/12







　








　　2/12 　　3/12
 　11：30am









　　





　　4pm


　　8am













　　2pm
　　6pm


　　6pm
　　8am		 　　患者高热2天，诊断为肺炎住院，咳嗽时胸痛，肺炎性质不详，已用2天青霉素
　＃1P：体温过高：39.5℃表现为脸红，皮肤触之热
　I：①遵医嘱静点红霉素1g，Bid
　　 ②酒精擦浴，头敷冷毛巾
　　 ③每4小时测体温
　＃2P：有体液不足的危险：与高热及大便次数多，入量少有关
　I：①保证今日静点液体2000ml
　　 ②鼓励病人喝果子水2～4杯
　　 ③记出入量
　＃3P：胸痛：咳嗽时疼痛
　I：按医嘱服用镇咳药，指导病人注意体位，放松
　＃1○：体温37.8℃，皮肤潮红好转，潮湿有汗。
　＃2○：已点液体1200ml，小便量250ml，无脱水征
　＃3○：疼痛无变化医学全在线www.lindalemus.com
　患者未再发烧，体温36.8℃，可能红霉素对控制感染有效
　小便量正常，腹泻亦已好转，故＃1P＃2P已解决＃3P胸疼仍存在
　Ⅰ：①指导病人咳嗽时按住胸部，尽量少振动。
　　　②必要时服止痛药（按医嘱）
　＃4P：知识缺乏：缺乏与肺炎有关的知识
　Ⅰ：①教育病人有关咳痰与肺炎的关系，应观察痰的颜色
　　　②肺炎的发病常与应激过多（如疲劳、紧张）有关，应注意自我调节，适当休息
　　　③必要时进行隔离或预防传播
　　　④要坚持用药，以彻底治愈。
　○：病人会复述所教育的内容

　病人今天无发热，精神好转，大便只有2次，小便量多。

　续：等待痰培养结果，明确病原

　患者这2夜因病房有人打呼噜，没有睡好，感到疲劳，想睡。
　＃5P：睡眠型态紊乱：与病室不安静有关
　Ⅰ：睡前给以舒乐安定一片		 　













孙××


孙××













孙××



孙××

孙××




孙××
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