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姓 名 |
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性 别 |
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民 族 |
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出生日期 |
年 月 日 |
国 籍 |
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身份证号 |
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通过护士执业资格考试时间 |
年 |
考试成绩 |
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毕业学校 |
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所学专业 |
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学 位 |
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学 历 |
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毕业时间 |
年 月 日 |
学 制 |
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健康状况 |
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专业学习经历
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工作单位名称 |
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单位登记号 |
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行政区划 |
省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区) | ||
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邮政编码 |
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单位电话 |
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现技术职称 |
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现工作科室 |
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职务 |
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工作类别 |
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参加工作时间 |
年 月 日 | ||
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工作经历
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工作单位意见：
同意□ 不同意□
单位法定代表（授权者)签字
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单位盖章 |
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填写日期 年 月 日 | |
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准予注册□ 护士执业证书编号：
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不准予注册□ 不准予注册理由：
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注册机关盖章
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填写日期 年 月 日 |
姓 名 |
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性 别 |
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出生年月 |
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半年内免冠
1寸照片 | ||||||
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身份证号码 |
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联系电话 |
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工作单位（毕业院校) |
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请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√) | ||||||||||||
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精神病 有□无□ 癫痫病 有□无□
癔症 有□无□ 严重的神经官能症 有□无□
吸食、注射毒品史 有□无□ 严重的心脏病、心肌病 有□无□
慢性肾炎 有□无□ 尿毒症 有□无□
传染性疾病 有□无□ 影响肢体活动的神经系统疾病 有□无□ | ||||||||||||
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内
科 |
血压 |
/ mmHg |
心脏 |
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医师意见
签字 | |||||||
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呼吸系统 |
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腹部器官 |
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神经系统 |
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其他 |
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外
科 |
身高 |
cm |
体重 |
Kg |
医师意见
签字 | |||||||
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皮肤 |
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颈部 |
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脊柱 |
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四肢关节 |
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肛门生殖器 |
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其他 |
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眼
科 |
裸眼视力 |
右 |
矫正视力 |
右 |
色觉功能 |
医师意见
签字 | ||||||
|
左 |
左 | |||||||||||
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眼底 |
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其他 |
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耳
鼻
喉
科 |
听力 |
左耳 米 右耳 米 |
医师意见
签字 | |||||||||
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唇腭 |
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嗅觉 |
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耳鼻咽喉 |
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其他 |
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心电图检查 |
医师签名： | |||||||||||
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胸部X线检查 |
医师签名： | |||||||||||
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腹部超声检查 |
医师签名： | |||||||||||
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化验单粘贴处
（必查项目：血常规、肝功能、肾功能) | ||||||||||||
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体检医院公章
主检医师签字： 年 月 日 | ||||||||||||
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姓 名 |
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性 别 |
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出生年月 |
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学 历 |
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工作单位 |
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健康状况 |
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县（市、区)卫生
行政部门审核意见 |
印 章
审核人签字： 年 月 日 | ||
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市级卫生行政部门审核意见 |
印 章
审核人签字： 年 月 日 | ||
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备注 |
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