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护理记录书写的基本规则和要求

依据《广东省病历书写规范》(中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写要求》),护理记录的书写必须遵循以下基本规则和要求:

1.符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病历书写规范》的要求。

2.符合《护理工作管理规范》、《临床护理技术规范》(广东省卫生厅编)。

3.有利于保护医患双方合法权益,减少医疗纠纷。

4.客观、真实、准确、及时、完整,简明扼要、清晰动态,不重复记录。

5.重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。

6.体现护理行为的科学性、规范性,体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。

7.调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录,不应在交接班时间书写。护理文书应当体现“实时性”,即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。

8.调整护理文书书写的场所和方式。医学全在线搜集整理各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站(车)”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录,随时做(观察、评估)随时记。

9.护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理工作模式。

10.明确权限和职责、谁执行、谁签字、谁负责。

11.健全临床护理文书书写和管理制度。

12.在建立前瞻性护理文书质量管理的同时,充分发挥护理文书质量评价的作用,促进护理文书质量持续改进。

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