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湖南省2012年度护士延续注册申请审核表

更新时间:2012/12/6 护理论坛 网校课程 在线题库 评论

湖南省护士延续注册

申请审核表

姓 名:_________________
执 业 机 构:_________________
护士执业证书编号:_________________

湖南省卫生厅制

填 表 说 明

1.本表供申请护士延续注册使用。
2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。
3.本表的第1、2、3项由申请人填写,第4项由聘用医疗卫生机构填写,第5项由注册机关填写。
4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。
5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。
6.申请人健康状况医学全在线,搜集整,理www.lindalemus.com,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

护士延续注册申请审核表
填报日期: 年 月 日
1.申请人情况
姓 名
 
性 别
 
民 族
 
出生日期
年 月 日
国 籍
 
身份证号
 
毕业学校
 
所学专业
 
学 制
 
学 历
 
学 位
 
健康状况
 
毕业时间
年 月 日
护士执业证书编号
 
专业学习工作经历
 
2.申请人工作单位及工作详情
工作单位名称
 
单位登记号
 
行政区划www.lindalemus.com
省(自治区/直辖市) 市州 县(市、区)
邮政编码
 
单位电话
 
工作科室
 
技术职称
 
工作类别
 
职务
 
参加工作时间
年 月 日
3.申请人签名
4.申请人工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见:
同意□ 不同意□
单位法定代表(授权者)签字
 
单位盖章
填写日期 年 月 日
5.注册机关意见(由注册机关填写)
准予延续注册□ 不准予延续注册□
 
不准予延续注册理由:
A、健康状况不合格 B、被处暂停执业活动处罚期限未满
C、被卫生行政主管部门注销注册期间 D、不在护理岗位 E、其他
 
审批人签章: 注册机关盖章
 
审批日期 年 月 日

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