湖南省护士执业注销注册
申请审核表
姓 名: ____________________
执 业 机 构: ____________________
护士执业证书编号: ____________________
湖南省卫生厅制
填表说明
1.本表供申请注销护士注册使用,由医疗卫生机构填写。
2.医疗卫生机构应及时将符合注销注册条件的人员向所属县(市、区)卫生行政部门申请注销注册。
姓 名 |
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性 别医学全在,线www.lindalemus.com |
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年 龄 |
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身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□ | |||||
工作单位名称: | |||||
邮政编码: |
联系电话: | ||||
执业证书编号: | |||||
注册机关www.lindalemus.com: | |||||
注册有效期: | |||||
申请注销原因:
护理部负责人签名: 年 月 日
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执业机构意见:
法定代表(授权者)签名: 执业机构盖章
年 月 日 | |||||
注册(销)机关意见:
审批人签章: 注册(销)机关盖章
年 月 日
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