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2012年度湖南省护士执业注册健康体检表

更新时间:2012/12/6 护理论坛 网校课程 在线题库 评论

湖南省护士执业注册健康体检表

姓 名
 
性别
 
出生日期
 
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
(加盖体检医院公章)
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
 
出 生 地
 
民族
 
婚否
 
既往病史
 
家 族 史
 
裸眼视力
医师意见:
签名:
矫正视力
眼 疾
色 觉
听 力
医师意见:
签名:
鼻及鼻窦
嗅 觉
粘 膜
医师意见:
签名:
牙及牙龈
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见:
签名:
发育及营养
 
神经及精神
 
肺及呼吸道
 
心脏及血管
 
肝、脾、双肾
 
腹部包块
 
其 他
 
身 高医学全在,线www.lindalemus.com
厘米
体 重
千克
医师意见:
签名:
皮 肤
 
淋巴结
 
头、颈
 
甲状腺
 
脊 柱
 
四肢
 
肛 门
 
生殖器
 
其 他
 
辅助检查结果
胸 片
 
医师签名:
心电图
 
医师签名:
肝功能
 
检验师签名:
血常规
 
血型
 
检验师签名:
尿常规
 
检验师签名:
结果:(请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果)
①健康或正常 ②有色□、色弱□、双耳听力障碍□ ③有精神病史 ④有其他影响履行护理职责的疾病、残疾或功能障碍
如选择上述结果②③④项之一者,请具体说明: -. .
体检日期: 年 月 日
主检医师签名: 体检医院盖章
填表日期: 年 月 日
执业机构意见
负责人签名: 执业机构盖章
填表日期: 年 月 日

湖南省护士执业注册健康体检表word版下载
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