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护士延续注册申请审核表格下载-护士延续注册申请审核表格下载

更新时间:2014/11/11 护理论坛 网校课程 在线题库 评论

护士延续注册申请审核表格下载-护士延续注册申请审核表格下载

护 士 延 续 注 册

 

申请审核表

 

中华人民共和国卫生部制

 

填 表 说 明

 

1.本表供申请护士延续注册使用。

2.用黑色钢笔、签字笔填写,内容真实,字迹清晰。

3.本表的第1、2、3项由申请人填写,第4项由有关医疗卫生机构填写,第5项由注册机关填写。

4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。

5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。

6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。

8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定

9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。


护士延续注册申请审核表

 

 

填报日期:       年     月     日

 

 

1.申请人情况

 

姓    名

 

性    别

 

民    族

 

出生日期

    年       月      日

国    籍

 

身份证号

 

毕业学校

 

所学专业

 

学    制

 

学    历

 

学    位

 

健康状况

 

毕业时间

       年     月     日

护士执业证书编号

 

专业学习经历

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.申请人工作单位及工作详情

工作单位名称

 

单位登记号

 

行政区划

(自治区/直辖市)             地区()            县(区)

邮政编码

 

单位电话

 

工作科室

 

技术职称

 

工作类别

 

职务

 

参加工作时间

年         月         日

 

 

 

3.申请人签名                                            

      

 

4.申请人工作单位意见(由工作单位填写)

工作单位意见:         

 

同意         不同意

                                                    

 

单位法定代表(授权者)签字

 

                                             

单位盖章  

                                      填写日期        年     月     日

 

 

 

 

 

 

 

5.注册机关意见(由注册机关填写)

县(区)级卫生行政部门意见:

 

同意                     不同意

 

 

(盖章)

填写日期      年   月   日

 

市级卫生行政部门意见:

 

准予延续注册             不准予延续注册 

 

不准予延续注册理由

 

 

 

 

 

(盖章)

填写日期        年      月     日

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