2015年护士执业资格考试报名申请表

基
本
情
况

姓    名

性    别

民    族

出生日期

证件类型

证件编号

联系方式（根据考区要求自行填写)

报考
科目

1.专业实务 ；  2. 实践能力

教
育
情
况

最高学历

毕业专业

毕业时间

毕业学校

学  位

学   制

专业学习

经历

工
作
情
况

单位所属

工作单位

单位性质

从事本专业年限

审查
意见

学校（应届毕业生)或单位、人事档案所在地（非应届毕业生)

审 查 意 见

印章
 年  月  日

考点审查意见

考点负责人签章
   年  月  日

考区审核意见

考区负责人签章
  年  月  日

备注：

1. 申请人为在校应届毕业生的，应当持有所在学校出具的应届毕业生毕业证明，到学校所在地的考点报名；申请人为非应届毕业生的，可以选择到单位、人事档案所在地报名。
2. 此表须考试申请人仔细核对后签字确认，一旦确认不得修改。

考试申请人签名：                                     日期：      年    月    日