病例一
患者，女，25岁，近1月表现为腹胀，消瘦，乏力，但无盗汗、发热、恶心、呕吐、咳嗽、厌食、腹泻等。既往病史：18年前确诊为癫痫，一直服用卡马西平、丙戊酸钠、舒必利等药物至今；无肝炎、结核等传染病史。
查体：生命体征平稳，贫血貌，神志清楚，气管居中，胸廓对称，心肺无异常，肝脾无肿大，腹部膨凸，有压痛，无肌紧张及反跳痛，未扪及包块，腹部移动浊音阳性，腹腔积液征阳性。P 80次/分，R 19次/分，BP 14/8 kPa。
实验室检查：腹水检查：腹水外观黄色，浑浊，无凝块，有核细胞1440×106/L，红细胞1700×106/L，中性粒细胞0.09，淋巴细胞0.90，问皮细胞0.01；蛋白质47.3 g/L，葡萄糖3.1 mmol/L，氯化物98.5mmol/L，LD 485 IU/L，ADA 205 IU/I。，溶菌酶337 mg/L，AFP<0.605 μg/L，CEA 0.83 μg/L，CA199 2.25 U/L，CA125 33 u/L；腹腔积液沉淀物涂片，革兰和抗酸染色均未发现异常，PPD阳性；腹腔积液脱落细胞检查可见较多淋巴细胞。血液检查：血沉55mm/h，RBC 3.15×1012/L，Hb 80 g/L，WBC 4.53×109/L，PLT 204×109/L，中性分叶0.43，中性带状核0.03，淋巴细胞0.39，单核细胞0.11，嗜酸性粒细胞0.04；总胆红素8.1μmol/L，结合胆红素2.7μmol/L，未结合胆红素5.4μmol/L，ALT 11 IU/L，AST 36 IU/L，总蛋白65.0g/L，白蛋白37.0 g/L，球蛋白28.0 g/L，葡萄糖4.50 mmol/L，尿素5.1 mmol/L，肌酐67.1 μmol/L，抗O和RF均阴性。
B超检查：肝、胆、胰、脾、肾、子宫、附件等均未见异常，腹腔查见中大量无回声暗区，结论为腹腔积液。
X线胸片检查：左肺上叶散在性斑片状密度增高影，多系感染或结核。
2．为确诊肠结核及结核性腹膜炎，还需做哪些检查?
答：
1．虽然腹腔积液沉淀物涂片，抗酸染色均未发现异常，因多种因素使抗酸染色和结核培养的阳性检出率均较低，可使用PPD、ADA和溶菌酶等来诊断。患者PPD阳性，腹腔积液常规、生化检查均符合结核性积液特征，ADA和溶菌酶明显增高，B超和X光检查也支持此诊断，故该诊断应该是正确的。
2．还需多次送腹腔积液或进行肠镜检查取病变组织，做抗酸染色查抗酸杆菌、结核菌培养及PCR检测。在腹腔积液的采集中尽可能多采集，离心取沉渣，提高阳性检出率。
患者二
女性，25岁，2天前出现外阴、阴道有下坠和灼热感来就诊。
主诉：全身乏力、小腹不适，白带量多、呈灰白色，很粘稠，并有尿频、尿痛。
查体：阴道粘膜充血，触痛明显，余无异常。既往无性病史。
实验室检查：取阴道分泌物检查，pH为5.5，分泌物加10％KOH溶液时有明显的鱼腥气味，阴道清洁度为Ⅳ度。余无异常。
1．根据以上资料，请做出初步诊断并简述其诊断依据?
2．为明确诊断，应进一步做哪些检查?
答：
1．根据以上资料，初步诊断为：细菌性阴道炎或加德纳菌性阴道炎。
其诊断依据：
①白带量多、呈灰白色，很粘稠，有尿频、尿痛；
②阴道分泌物pH>4.5；
③分泌物加KOH溶液时有明显的鱼腥气味，阴道清洁度为Ⅳ度。
2．为明确诊断，应进一步做：
①线索细胞：线索细胞是诊断加德纳菌性阴道炎的重要指标；
②乳酸杆菌：无乳酸杆菌(革兰阳性大杆菌)，或<5个/油镜视野。加德纳菌和厌氧菌会增加。
病例三
患者，男，26岁，病因不明，身体不适，常有乏力、多汗、消瘦，有时鼻出血，已有半年之久。入院时临床表现为：脾肿大，超过脐部；面色苍白，头晕，轻度发热，胸骨压痛。
外周血检查结果：Hb 110g/L；RBC 3.5×1012/L；WBC 210×109/L；白细胞分类计数中性晚幼粒细胞占12％；中性杆状核粒细胞占24％；原粒细胞占3％；早幼粒细胞占
5％；嗜酸性粒细胞占6％；嗜碱性粒细胞占2％。
1．根据以上病例资料，该患者可能的诊断是什么?
2．如需确诊，还需做什么检查?
答：
1．该患者的年龄及症状与医学招聘网慢性粒细胞白血病相符，且病因不明，起病缓慢，主要表现为脾肿大和贫血。患者的白细胞数也与慢性粒细胞白血病相符，而且分类计数中，晚幼粒及杆状核粒细胞增多；原粒及早幼粒细胞小于10％；嗜酸性粒细胞及嗜碱性粒细胞均增高，因而，该患者可能的诊断是慢性粒细胞白血病。
2．目前白血病的诊断主要是通过骨髓细胞学检查、组织化学染色及染色体检查。慢性粒细胞白血病的骨髓象特点为：骨髓增生极度活跃或明显活跃，粒系显著增多，幼稚及成熟粒细胞增多，嗜酸及嗜碱性粒细胞均增高，红系明显减少，M/E极度增大；组织化学染色：NAP活力明显减低，积分减少或零分；染色体检查：90％以上患者在血液及骨髓中可发现Phl染色体。
