血细胞形态学检验是血液病基础诊断与医学全在,线常规血液学检验的重要项目,是最基本的简便实用的检查方法。血细胞形态学检验主要包括骨髓及外周血细胞形态检验两部分。血细胞形态学检验质量的高低是许多疾病尤其是血液病的预防、诊断、鉴别诊断及预后判断的关键。统一的标准检验方法和检验条件是做好检验质量控制的前提,但目前各实验室所用的仪器、试剂、方法及检验人员素质各不相同,检测结果往往存在主观性和片面性,各实验室的结果难以互认,为临床诊疗工作带来负面影响。除此而外,血细胞形态学检验不能像生物化学检验一样有一个定量的标准质控品用于室内、室间质量控制。因此,血细胞检验的全面质量管理显得非常必要。
1 血细胞形态学检验的常用方法及存在问题
1.1 常用方法
1.1.1 一般方法
(1)光学显微镜(光镜)细胞形态学:主要用于临床常规检验;
(2)细胞化学染色:主要用于白血病分型诊断及感染性疾病的鉴别;
(3)相差显微镜检查:用于观察活细胞的内部结构及活动,观察细胞生长、成熟、衰亡过程及对各种刺激的反应;
(4)荧光显微镜检查:常用于DNA、RNA的检查,现逐渐由流式细胞仪替代;
(5)透射/扫描电子显微镜(电镜)观察:了解细胞超微结构;
(6)骨髓组织病理学检查:是对骨髓涂片检查的重要补充,有助于全面了解疾病条件下骨髓的病理变化。
1.1.2 综合诊断技术,包括以下综合诊断技术与方案:
(1) FAB-AL(1976)、NCL(美国国家癌症研究所, 1990)对FAB2AL 分型的补充建议、AL-MIC分(类)型及MICM分型(1985～1990);
(2)FAB-CL分型(1989)、中国CL分型(1997);
(3)FAB-MDS分型(1982) 、MIC 协作组对FAB2MDS分型提出补充建议(1987);
(4)WHO对造血系统及髓系恶性疾病和淋巴系恶性肿瘤WHO分类(2000);
(5)血细胞形态学诊断技术,正进入显微图象软件时期。
1.2 血细胞形态学检验存在的问题主要为:
(1)各医院血细胞检验设置不统一。多数医院由检验科临检室承担血液和骨髓细胞形态分类检验,部分三级医院检验科设有专门实验室,如止凝血实验室、骨髓细胞室。有的医院设有研究所,如血液研究所,隶属于血液科管理,一般不参加检验学会和检验中心组织的学术活动或质量控制活动,这给统一质量管理带来不便。
(2)随着自动血液分析仪的普及,出现了有过分依赖仪器检测结果,忽视血常规检验中的形态学观察,忽视用显微镜人工复检血细胞形态,从而造成漏检、漏诊及误诊等现象。
(3)检验人员专业知识面窄造成漏检。
(4)临床与实验室缺乏沟通与交流,临床医师缺乏实验室知识、技能和细胞形态学知识,诊断依赖实验室报告,实验室人员往往缺乏血液病基本知识与诊断及鉴别诊断的能力而“就形态论形态”,常出现报告不确实。
2 血细胞检验质量控制
质量控制是全面质量管理的重要环节,是检验结果准确、及时、有效的保证。质量控制包括分析前、分析中、分析后三个阶段。
2.1 高素质检验人员的培养 细胞形态学检验技术是多学科联合的要求高的技术,形态学检验专业人员应具有高的素质,如较高的形态学检验水平,全面的临床与血液学及有关边缘学科的知识。为此,各类医院都应该建立或健全形态学检查的科室,充分保证人力和物力,普及血细胞形态学知识,不断提高检验人员业务水平。从事血细胞形态学检验的人员上岗前应接受正规培训,建立形态学检验人员评价认可制度。
2.2 涂片染色方法应统一、标准提倡使用国际血液学标准化委员会推荐的Romanowsky染色法,也可使用Wright、Giemsa染色或Wright-Giemsa混合染色法;严格按标准化程序进行染色;一些快速和改良染色方法及其染色液对检查血细胞形态不一定适用。
2.3 制定规范的技术操作规程 包括采取(骨髓、血液) 样本、制作涂(图)片,瑞-姬染色、各种组化染色,以及其他各种血液细胞形态学检验。在检验过程中要杜绝不合格血涂片或骨髓涂片的产生,做到制片、染色液配制和染色方法的标准化,逐步做到细胞形态辨认上的标准统一。要不断学习
,向专家请教,不断总结经验,扩大实践和临床知识,保证结果的准确和可靠性。
2.4 研究、制定规范的血细胞各系、各阶段的形态学特征(标准)和血液病细胞形态学诊断标准,应严格按照血(骨髓)细胞名称及其形态学特征标准和血液病细胞形态学标准对细胞进行分类。目前应用的血细胞形态学标准有三种类型:其一为全国血液学工作者座谈会1960年4月颁布的《统一血细胞名称的规定》和该会委托沈阳医学院编(绘)著的《临床血液学及细胞学图谱、导论和图谱说明》,它对我国血细胞名称的规范化、统一化和细胞形态的标准化都起到了积极的作用。其二为从1980年起我国血液学工作者对血液学新成果及FAB 协作组白血病分类法不断地研究、讨论和修改,制定的《血液病诊断及治疗标准》,其中也包括血液学细胞形态学(诊断)标准。其三为中华人民共和国卫生部医政司编写和发行的《全国临床检验操作规程》中所载的骨髓象各阶段细胞的形态特征。血液病诊断标准是根据临床表现和实验室检查,甚至前沿研究的新成果而制定的,基层医疗单位专业人员除应掌握标准外,还应结合患者临床特点及其他实验室检查的异常特征。骨髓细胞形态学检验的报告规范化要分清确定性诊断、符合性诊断、疑似性诊断和排除性诊断的内涵,提不出具体意见但又有形态学异常的可做形态学描述。发报告时,一定要结合临床及血常规检验的结果,综合判断。
2.5 建立骨髓细胞形态复核和标本保存制度 特殊病例应该由多人读片,充分探讨,必要时提请会诊;在发出报告前应当有专人复核,以提高骨髓报告质量。骨髓检验申请单和标本应妥善保存,骨髓涂片和外周血涂片检验后都应贴上标签,最好在登记结论的同时记录患者的一般资料,完善病案内容,保存备案,以备查证和外送会诊。动态地收集和观察患者资料以及在温习旧片中反复观察和推敲是总结经验和自我提高的最好途径。
2.6 临床与卫生招聘网实验室沟通与交流 除了了解骨髓申请单上的患者资料外,尽可能地了解患者更多的临床体征和检查结果,如脾功能亢进、淋巴结肿大,骨痛和发热等体征对于形态学诊断的参考意义均很大。细胞形态学检查中应仔细、全面寻查对于该病例有意义的诊断线索,并了解疾病可能引起的血液细胞和骨髓细胞数量和质量的改变,尽可能降低漏
诊、误诊。
2.7 开展实验室之间的质量评价 自1983 年以来,澳大利亚皇家病理学质控中心、英国皇家进修学院WHO质控中心、美国洛杉矶质控中心及从1999年开始的我国卫生部临床检验中心均开展全国医院细胞形态学室间质评( EQA)活动。目前血细胞形态学检验室间质量控制多采用质控标本彩色图片指定细胞识别的方式。通过室间质评,实验室将自己的检验结果和其他实验室结果进行比对,找出差距,进行改进。有利于参加室间质评的各实验室了解血液病知识和提高检查技术,促进形态学检验质量的稳定和提高。但也存在一些问题,如从彩图上指认各种细胞,颇有“纸上谈兵”的味道,仅靠识别单个细胞容易存在片面性和不确定性,还会因概念不清、“细胞名称编码”不确切、答案不标准等直接关系到质评的结果。除加强和健全诊断报告审核制度外还可通过专业进修、讲习班、读片研讨会等解决这些问题。
综上所述,要提高血细胞形态学检验的质量,必须注意培养和提高检验人员的基本素质,加强分析前、中、后各个环节质量控制与管理,减少分析误差,积极参与省(市) 、卫生部及其他权威机构(如美国CAP等组织)的实验室室间质评活动,以提高检测结果的准确度。此外,要加强实验室与临床科室的联系,确保血液学检验结果的准确性、可靠性、重复性及实验室之间结果的互认,更好地为临床诊疗服务。
