当前,循证医学已成为临床医学中最热门的话题和出现最频繁的新名词之一。随着循证医学的广泛普及,其概念已深入人心,一些专家开始担忧对循证医学概念的炒作和过度使用会给临床医学的发展带来负面影响。为此,笔者对一些容易使人在认识上出现偏差的问题,特别是怎样正确认识并使用临床证据的问题进行阐述,以帮助医务工作者更恰当地进行循证医学实践。
关于治疗效果的临床研究证据可分为5级(可靠性依次降低),这种分级方式有助于医师在做临床决策时权衡证据。现国际公认,相对于其他类型的证据,根据随机对照试验(RCT)制作的系统评价或RCT结果是证明某种疗法的有效性和安全性的最可靠依据(金标准)。临床实践指南则对怎样根据这些证据实施诊疗提供了指导性参考意见。临床医师循证诊疗最方便的途径是参照指南的建议,并结合患者的具体病情做出临床决策。如没有相应指南可供参考,则可从高至低依次参考和使用各级临床研究证据。以下分别讨论怎样正确认识并使用各级证据和指南。
怎样看待并使用系统评价或Meta分析证据
所有根据RCT制作的系统评价或Meta分析在循证医学中的证据等级最高,但其前提是系统评价或Meta分析的质量较高。应当认识到,并非所有的系统评价或Meta分析结论都是可靠的,如果方法不正确,会严重影响分析结果甚至导致错误的结论。评价者在没有经过相关临床流行病学、临床研究设计、统计学等基础知识培训和临床专业培训的情况下制作的系统评价或Meta分析是很容易出现偏倚的。制作系统评价或Meta分析最普遍和最主要的误区是:①重视Meta分析图表和数据合成,而轻视对被纳入研究质量的严格评价;②下结论太轻率;③文献收集不全面。这些问题都可能给评价结果的准确性带来负面影响,特别是夸大一种疗法的效果。临床工作者制作系统评价或Meta分析时常出现的问题是:对研究方法学质量评价欠重视,对统计学方法的选择不恰当,但对临床背景及意义较了解;方法学人员常出现的问题是:对临床背景及意义不熟悉,在理论的理想方法学与卫生招聘网现实的临床可行性之间可能脱节,方法学较严格但容易教条化。
David Sackett 等建议,评价一个有关治疗措施的系统评价主要是看:①结果是否真实可靠, 即是否为RCT的系统评价,是否尽可能收集并纳入了全部相关研究,是否对单个试验的质量进行了评价,被纳入的各项研究间是否有很好的同质性;②结果是否有意义,即是否有疗效及疗效的程度如何,评估系统评价结果的真实性和意义有助于判断其结论的可靠程度和应用价值。目前国内进行的RCT质量普遍较差,很多研究都未做到真正的随机分组,因此系统评价或Meta分析所纳入的试验多质量不高。这种情况下做系统评价或Meta分析的重点不应是描述结果,而应着重评价其所纳入研究的质量,并告诉读者,因为纳入研究存在质量问题,评价结果的可靠性较差,还应阐明进一步的研究应注意或解决哪些问题。只有当所纳入研究的质量较高时,其得出的有效或无效的结果才较可信。因此,在当前读者使用系统评价或Meta分析证据时,首要要看其对纳入研究的质量评价是否严格,如果没有质量评价,这篇系统评价结论的可靠性应受到质疑。
怎样看待并使用RCT证据
RCT证据也是高级别证据,但并非所有RCT证据都可靠。如上所述,目前国内发表的RCT中有相当数量存在严重的质量问题。最突出的是,很多研究自称为RCT,但从对方法的描述中就可判断其没有进行真正的随机分组。判断一个临床试验的结果是否可靠,首先应看其是否真正进行了随机分组,这可根据是否采取了分组隐藏来确定。分组隐藏是指采用特定方法对患者进行分组,使医师(试验实施者)和患者均不可预知拟入组的患者将进入试验组或对照组,这保证了患者进入试验组或对照组的机会均等。其次要看样本量,小样本的试验因机遇的作用容易出现假阴性或假阳性结果,不能轻信。另外还要注意是否采用了盲法判断疗效,如果没有,则极易夸大试验组的疗效。其他关注事项还包括疗效判断标准和随访时间等。
怎样看待并使用有对照但未随机分组的试验证据
随机分组是当前能使多种已知和未知的预后影响因素在试验组和对照组间达到一致,并保证两组可比性的唯一可靠方法。若当前没有上述“金标准”的研究证据,可依次使用其他类型的证据,但后者可靠性较低,日后出现更好的证据时应及时改用更好的证据,这就是循证医学原则中“依当前可得的最佳临床证据”的含义。目前我国大量的治疗性研究属于有对照但未随机分组的研究。在无条件做RCT时,这种研究也有一定价值。但应认识到,在这类研究中虽可控制已知的预后影响因素,但无法控制未知因素,这就很难区别两组疗效的差异是治疗措施的作用还是未知影响因素的作用。因此,与RCT相比,其可靠性明显较差。在临床上使用这些证据,要充分认识其局限性,谨慎使用。
怎样看待并使用无对照观察性研究
无对照观察性研究主要用于一些新发疾病、有创性治疗或少见病的初步研究。在这些情况下,设置对照组往往有困难。无对照的病例观察是初步研究,其价值在于为进一步的深入研究奠定基础。典型的适用研究对象有介入治疗和外科手术方法等。因为没有对照病例,这种研究的可靠性较差,其结果有待进一步研究论证。
怎样看待并使用专家意见
有学者认为,专家意见也是证据。毋需置疑,专家的经验,特别是专家将证据与经验相结合后提出的观点是很有价值的。判断专家意见是否可靠,主要根据其观点是否有充分的证据基础,如没有证据,则多个专家达成的共识比个人的观点相对可靠。对没有研究证据的少见或复杂病例,专家意见有较重要的参考价值。
怎样看待并使用指南
在临床使用指南时,应对其真实性和可靠性进行评价,评价要点是:①指南的制定者是否对过去12个月内的新文献进行了全面回顾;②是否对每一条建议的支持性证据标明了级别和出处。
临床应用指南时应注意:
1. 了解指南的制定方法:一个真正的循证指南较非循证指南的可靠性强很多。
2. 阅读证据分级与推荐强度对照表的解释,了解其意义,以便判断推荐意见的可靠程度。
3. 根据推荐强度确定其临床应用价值:如果一种疗法的使用推荐级别为A级,则表示只要患者没有禁忌证就可使用;推荐级别为B级,则表示这种方法可使用,但证据并不充分,应结合临床实际情况决定是否应用,并随时注意新证据的发表情况;如推荐级别为C或D级,则提示对这种治疗的支持性证据更加缺乏,该疗法的疗效具有较大的不确定性,临床可以使用,但医师应更加灵活掌握适应证,结合临床实际情况做出决策。
临床应用循证指南的总原则是:如果没有充分理由否定,就应该参考指南的意见,因为即便是B级、C级或D级推荐,也是指南编写者在回顾大量文献的基础上进行多人多次讨论的结果,比起个人有限的经验来说,其参考价值更大。
小 结
循证医学中使用的包括RCT及其系统评价在内的各级证据均应接受严格评价。并非标榜了循证医学的事物都是正确的。同时,对证据的使用不能教条化,理想和现实是有差距的,用理想的方法学进行的试验和完美的证据在现实中是不多见的。我们一方面应尽量生产高质量的证据,做当前条件下的最佳研究;另一方面应使用当前可得到的最佳证据。要做到这两点,就需要广大医师学习和掌握正确识别和使用证据的方法,并积极参加临床流行病学和循证医学的系统培训,只有这样,才能使循证医学真正成为推动临床医学发展的动力。
四川大学华西医院神经内科 刘 鸣
摘自《中国医学论坛报网》
