武汉大学中南医院输血科
夏 琳
武汉大学医学院检验系
恶性肿瘤患者的治疗常采用手术、化疗和放疗。在化疗和放疗之后，病人常因骨髓抑制引起严重的出血和感染，手术也可引起严重出血， 此时输血是最好的支持治疗手段。恶性实体瘤患者约半数并发贫血，尤其在疾病进展期广泛转移时贫血表现更为明显，导致贫血的因素较 多，主要是慢性贫血。
一、贫血的原因
1．失血 恶性肿瘤病人发生贫血的主要原因是失血，常见于胃肠道和妇科肿瘤。肿瘤组织坏死，或病变累及管腔或邻近血管，可导致 不同程度的出血，表现为咯血、呕血、尿血、阴道出血及实质脏器出血。一些消化道肿瘤的患者，常常以贫血为首发症状就诊。
2．骨髓浸润 肿瘤细胞广泛转移到正常骨髓后，破坏了造血微环境，抑制了造血细胞，使红系造血减少而出现贫血。
3．红细胞破坏增多 肿瘤广泛转移时，在微循环中可形成微血栓或/和瘤细胞栓，红细胞通过时蒙受机械性损伤而破碎，发生微血管 病性溶血性贫血。其发生机理:①瘤细胞可释放促凝物质，促血小板聚集物质和抑制纤维蛋白溶解的物质;②瘤细胞相关抗原的免疫复合 物还可损伤血管内皮细胞，促进血小板粘附和聚集，组织纤溶酶原活化物生成减少，促进了血液凝固和血栓形成;③转移的癌瘤细胞可直 接粘附于血管内膜损伤部位，形成瘤细胞栓。
4．造血物质缺乏 肿瘤患者因失血而出现缺铁，由于进食减少，肿瘤增殖造成消耗增多，可出现因铁剂、维生素B12或叶酸缺乏导致造血原料缺乏，红细胞生成减少。
5．其他因素 胸腺瘤患者约7%可并发纯红细胞再生障碍性贫血;骨髓瘤患者由于血浆球蛋白增多，大量细胞外液进入血管内;巨大 肿瘤或伴有巨脾的病人，可致红细胞滞留其中，为维持工常的有效循环血容量，细胞外液进入血循环。以上情况都可造成稀释性贫血。此 外，肿瘤患者在接受化疗或放疗后，亦可造成骨髓抑制，骨髓造血细胞减少，发生治疗相关性贫血。
二、输血的指征及原则
1．血红蛋白低于60g/L 恶性肿瘤患者所致贫血的治疗主要是抗癌治疗，辅以补充缺乏的造血物质，当血红蛋白低于60g/L时，可考虑输入浓缩红细胞。
2．输血次数 多次输血可输入某些病毒，产生抗HLA抗体，从而出现热原性输血反应，
输入的血小板遭破坏，为超量化疗后的骨髓移植带来困难。因此仅疾病晚期病情严重，为保证化疗顺利完成，或并发感染、出血等，才需 要输血，一般给浓缩红细胞，以少量为宜。
3．慎用血细胞制品 粒细胞减少症常见于恶性肿瘤侵犯骨髓或由于大剂量化疗、放疗造成的骨髓抑制、一般不宜输注粒细胞，应用粒系集落刺激因子，或粒单 集落刺激因子即可取得良好疗效。
4．输血影响患者的免疫功能 研究表明输血能降低自然杀伤细胞活性，降低辅助性T细胞和抑制性T细胞(T4/T8)的比例，降低吞噬细胞对炎性刺激的反应，使 具有免疫抑制作用的前列腺素E增加。
三．输血与执业护士网肿瘤复发
输血诱发的免疫抑制，有利于移植器官的存活己获得多数学者的认同。1981年，Gantt首先提出肿瘤抗原在许多方面与组织相容 性抗原相似，输血有可能像作用于移植器官那样作用于肿瘤组织，有利于肿瘤组织在体内的存活。此后，越来越多的动物实验和临床研究 提示输血有可能影响肿瘤患者的免疫功能，导致一定程度的免疫抑制，机体免疫功能的抑制可能会促进肿瘤细胞的生长，对预后不利。然 而，也有一些研究则表明输血并不影响肿瘤患者的预后，强调输血与不良预后之间并无因果关系。有人认为肿瘤患者的某些不良预后因素 常与输血并存，这些因素包括年龄、肿瘤大小和形态、肿瘤分期、手术切除范围、手术持续时间以及术中失血量等。如果不考虑其他因素 的影响而将输血的肿瘤患者不良预后完全归因于输血不尽合理。虽然这一问题尚末最后定论，但迄今极少有输血对肿瘤患者长期存活有益 的报道。因此，肿瘤患者应尽量避免输血，尤其在手术前后不宜输注“安慰血”。当有必要输血时，应正确开展成分输血，最好输注少白 细胞的血液制品。
血液是由多种成分组成的混合物，能以各种各样的方式与机体的免疫系统发生相互作用。许多学者认为这种作用可以诱发受血者的免疫抑 制及由此而产生的肿瘤易于复发。但是，输血引起肿瘤患者的免疫抑制至今尚缺乏无可辩驳的证据。其作用机制仍在争论之中。多数人认 为输血对受血者免疫功能的影响是多方面的，很难用一种机制加以解释。综合文献报道，目前大致有以下几种观点:①非特异性免疫抑制 ；②封闭性抗体；③血浆抑制因子；④克隆缺失 (Clonedepletion)；⑤抗独特型抗体(antiidotypicantibody)；⑥抑制性淋巴细胞等。
在上述观点中，有些观点可以解释输血引起的免疫抑制对器宫移植的有益作用，但难以解释输血对肿瘤患者免疫功能的影响。目前多数人 赞同输血对肿瘤患者免疫功能的影响是非特异性免疫抑制。其作用机制主要是输入异体血引起免疫调节因子的改变，其中前列腺素E 2（pGE2)和白介素-2（IL－2)发挥了重要作用。PGE2是由单核细胞产生的，具有强烈的免疫抑制作用。输血后单核细胞产生PGE2 增加，减少巨噬细胞Ⅱ类抗原的表达和递呈功能，同时抑制IL－2的产生，降低靶细胞对IL－2的反应性。而IL－2主要由辅助性 T淋巴细胞 (TH细胞)产生，具有免疫增强作用。它参与B细胞的激活、增殖以及细胞毒T细胞的生成。输血后TH细胞产生IL－2减少，导致B细胞激活和抗体产生减少以及自然杀伤细胞(NK细胞)功能不全。也就是说，pGE2和IL－2都是强有力的免疫调节剂。pGE2 提供强有力的免疫抑制信号，而IL－2在增强免疫功能方面起重要作用。输血后前者功能增强，后者功能降低，势必导致机体免疫功能 抑制。
四．预防措施
避免不必要的输血 据国外资料报道，择期手术不必要的输血达25%。健康报报道，我国如果严格控制输血指征，临床总用血量可减少 将近一半。Friedman等对50多万例手术患者的用血情况进行了回顾性调查，发现女性患者术中用血量明显高于男性。作者推测 女患者用血量较多的原因是这些患者的红细胞压积(HCT)低于某一固定值，而未考虑妇女HCT的基线本来就低。以国人为例，男性 成人的HCT正常值为0.42～0.49，而女性仅0.37～0.43。Tartter等曾前瞻性研究了123例择期结肠和直肠 癌手术患者，把术前输血后HCT＞0.36，术中或术后输血导致出院时HCT＞0.33输血视为多余。根据此标准，有35例至少 平均多输了1个单位的红细胞。当HCT＞0.33时可输注晶体液，＜0.33时才考虑输血，患者若无冠状动脉疾患，HCT在0. 25～0.30的血液稀释所产生的生理改变无害且可能有益。益处是既可改善肾功能，减少术中红细胞的丢失量，又能维持动脉血氧、 血凝时间、血小板、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原在正常范围。Kowalyshyn等认为，输血若以HCT＜0.30～0.33 为标准，则228例结肠和直肠癌患者中有39%的输血是没有必要的。若以美国国立卫生研究院(NIH)和美国医师协会推荐的以H b＜70g/L作为输血标准，则有更多接受输血的患者是没有必要输血的，最近，Hebert等对输血指征进行研究后提出了新的标 准，低危患者的Hb以维持在 70～90g/L为宜，高危患者的Hb最好维持在100～120g/L。这为肿瘤患者围手术期输血提供了参考依据。
五．成分输血
研究表明，血液中引起肿瘤患者免疫功能抑制的成分主要是白细胞及其降解产物，其中白细胞主要组织相容性复合物 (major histocompability complex,MHC)Ⅱ类抗原及B细胞表面抗原可能充当了主要角色。因此，肿瘤患者需要输血时，应尽量避免输注全血。许多学 者认为，输注浓缩红细胞、冰冻红细胞，特别是去除白细胞的红细胞和血小板，可防止或减轻输血诱发的免疫抑制。
1．红细胞输注 化疗患者50%需要输血，放疗患者的疗效与血红蛋白(Hb)含量呈正关，Hb＜110g/L的患者，5年存活率比不贫血的患者要 低15%，差异具有统计学意义。Grogan对进行放射治疗的605例宫颈癌患者进行回顾性分析，发现5年存活率患者平均每周H b的低限(AWNH)≥120g/L者为74%；110～119g/L者为52%；＜110g/L者为45%(p<0.0 01)。这与贫血纠正后，血氧含量增加，导致乏氧细胞(包括肿瘤细胞)更有效的氧化，加速肿瘤细胞的变性坏死可能有关。因此，使 接受放疗的恶性肿瘤患者的Hb尽可能提高到正常水平非常重要，有人认为对于放疗患者应维持Hb≥100g/L。恶性肿瘤患者伴有 贫血和相应的症状是输注红细胞的指征。一个体重为70kg的患者输注2U的红细胞，可以提高Hb10g/L或血细胞比积(HCT )0.03。常用的红细胞制品有添加剂红细胞(红细胞悬液)、洗涤红细胞、少白细胞的红细。提倡用少白细胞的红细胞制品，特别是 采用特殊的白细胞滤器，可减轻输血对肿瘤患者的免疫抑制作用，减少肿瘤复发。
2．血小板输注 急性白血病患者诱导化疗期间常出现血小板减少。人们早已证实循环血小板的数量与出血的发生直接相关，血小板计数 越低，出血的频率和严重程度越高。当血小板计数＞20×109/L时，严重威胁生命的出血频率不增加。但当血小板计数＜10×109/L时，出血频率增加。其他恶性肿瘤放疗或放疗期间也有类似现象。为此，大部分癌症中心，对血小板计数＜（15～20)×109/L时的化疗和放疗患者，进行预防性血小板输注。Gmur等提出了急性白血病患者预防性血小板输注的策略:血小板计数＜5×109/L，所有患者都需要预防性地输注血小板；血小板计数在（6～10)×109/L，患者有少量的新鲜出血时或是体温高于38℃时都应输注血小板；血小板计数在(11～20) 109 /L时，存在凝血机制障碍或进行骨髓活检或是进行腰穿前，应输血小板；较大的出血或小的外科操作(动脉穿刺、中心静脉导管插入) 应输血小板，使血小板计数升到20×109/L以上。
肿瘤化疗患者预防性血小板输注时，还应考虑个体化。预防性血小板输注特别适用于那些接受诱导化疗的急性白血病伴有呕吐和粘膜炎的 患者，因为后二者会增加严重的自发性出血的危险性；诱导化疗常常伴随发热和败血症，血小板生存期缩短，化疗前稳定的患者化疗时血 小板计数迅速下降。高白细胞 (＞100×109/L)白血病的患者有脑膜或肺白血病细胞浸润而有致死性出血的可能。这种患者应维持较高的血小板计数，应维持在(40～50)×109 /L。应当注意，自动血小板计数仪可能会将循环中白血病细胞的碎片当作血小板，造成患者的血小板计数假性增加，用外周血片和动态 血小板计数可将这些情况区别开来。急性早幼粒细胞白血病患者，在诱导化疗时需用肝素控制DIC，建议这类患者也应维持血小板计数 在(40～50)×109/L。化疗患者可能随时都要预备输血小板，例如:当血小板计数为20×109/L时，如果预料还会继续下降，则要及时输注血小板；相反诱导化疗期后骨髓增生低下，血小板计数虽低至10×109 /L，但临床处于稳定期，应密切观察，预期血小板计数可能会上升，就不急于输注血小板。对于血小板和凝血因子均缺乏的患者，在纠 正凝血功能紊乱时要考虑输注新鲜血浆和新鲜血小板。
实体瘤患者血小板输注指征同急性白血病，对血小板减少合并感染、凝血机制障碍或是肿瘤侵犯部位明显出血者，尽管此时血小板计数较 高，仍要进行预防性输注血小板。血小板计数50×109 /L常作为可安全进行大手术的水平。Bishop等回顾性地研究了急性白血病患者施行手术的问题，他们于术前给患者输注血小板， 使血小板计数在术中＞50×109 /L。95例患者共行手术167例次，17%的手术是较大手术如剖腹探查、颅脑手术，其它是较小的手术如气管切开造口术（7%) 、动静脉瘘成形术(7%)、Hickman导管放置术（31%)和拨牙术(11%)。本组病例凝血异常(PT延长、APTT延长 )占19%，但术中出血＞500ml者仅占7%;而且，术后一个月内无一例因手术相关的出血引起的死亡。还有资料表明，绝大多数 急性白血病患者伴有血小板减少，在没有出血的情况下，应用适量的血小板支持治疗，能安全地进行外科手。术中和术后早期血小板计数 在50×109/L以上，允许进行较大的手术，出血相关的病死率大为降低。
血小板计数在40×109 /L左右时，进行食道内窥镜活检术，未见明显的术中、术后出血。在这一水平的血小板计数行腰穿也是安全的。在做支气管活检术时， 应使血小板计数达50×109/L以上。微小操作如骨髓穿刺术、挠动脉穿刺术，能直接压迫穿刺部位，即使血小板计数＜20×109 /L，穿刺也是安全的。如果准备预防性血小板输注，最好是在穿刺前输注血小板。至于输注后血小板计数是否达到所要求的水平，这一 点并不重要。术前必须明确患者是否己发生同种免疫，若已发生则要应用HLA配合的血小板。需要强调的是急性早幼粒细胞白血病患者 在肿瘤溶解和DIC未纠正之前，不能放置Hickman导管。建议用机器单采血小板和输注少白细胞的浓缩血小板。成人每次剂量需 手工采血小板10～12U，机器单采血小板每次输1个治疗剂量(袋)，约含血小板2.5 ×1011/L个。儿童每10kg体重输手工采血小板2U。血小板滤器可有效地去除白细胞，使每个治疗剂量血小板中的白细胞＜1×106 ，从而减少肿瘤患者发生同种免疫的机会。3组前瞻性的研究报道，过滤的浓缩血小板同种免疫发生率分别为15%、11.7%、11 %，而对照组分别为50%、31.4%和46%。。对强烈化、放疗后的患者或异基因造血干细胞移植后的患者可输注辐照浓缩血小板 ，以防TA-GVHC。反复多次输血小板所导致的血小板输注无效，应进行血小板交叉配型或HLA分型，提高匹配程度，增加血小板 输注效果。
3．粒细胞输注 接受化疗的肿瘤患者，因中性粒细胞减少而采用预防性粒细胞输注的方法己经废弃。治疗性粒细胞输注也呈日益减少的趋势，目前只适用 于中性粒细胞绝对值＜0.5×109/L、有严重的细菌感染且经强有力的抗生素治疗48h无效的患者。要求每次输注的机器单采粒细胞剂量＞1.0×1010 /L个粒细胞，而且要每天输注，连续4～5d，直到体温下降或证明无效为止。输注前应进行ABO血型交叉配血，最好选用巨细胞病 毒血清学阴性的献血者。浓缩粒细胞制备后应以特定剂量的射线照射，尽快输注，不适宜保存。其输注效果不是看白细胞数是否升高，而 是看体温是否下降，感染是否好转。
4．血浆和血浆蛋白衍生物的应用 原发性肝癌或转移性肝癌晚期患者，常合并肝功能衰竭，凝血因子缺乏，临床表现为出血，可静脉注射维生素K1、输注FFP，补充相应的凝血
因子。通常FFP首次剂量为(10～15)ml/kg体重，维持剂量为(5～10)ml/kg。出血伴低纤维蛋白原血症的患者如 DIC患者可输注冷沉淀，常用剂量为每10kg体重输1～1.5U。肿瘤患者，特别是严重肝病和DIC患者常有抗凝血酶Ⅲ(AT -Ⅲ)降低，应输注冻干AT-Ⅲ浓缩剂，初次剂量为50U/kg体重，静注，维持剂量为每小时(5～10)U/kg体重。肿瘤患 者术中广泛渗血，可使用纤维蛋白胶(纤维蛋白粘合剂)，以减少出血并缩短手术时间。肿瘤患者接受化疗或放疗后，导致骨髓抑制，粒 细胞减少，并发全身性病毒或/和细菌感染，单独用抗生素难以控制时，可用大剂量静脉注射的免疫球蛋白，剂量为每天0.4g/kg ，连续用5d为一疗程或根据病情调整。
晚期恶性肿瘤患者往往呈恶病质，有人试图输注全血、血浆及白蛋白来补充患者的营养。其实全血、血浆或白蛋白均无营养补给意义。因 为输人的异体蛋白质必须分解成氨基酸之后，才能叁与机体组织蛋白质合成，而血浆白蛋白的半衰躬约为20d，所含氨基酸释放缓慢， 必需氨基酸中的色氨酸及亮氨酸含量低，所以作为营养学上合成机体蛋白所需的氮源补给价值不大。
5．全血输注 恶性肿瘤患者很少使用全血，即使需要输血的患者也应根据情况选用成分血输注。
六．细胞因子的应用
1．红细胞生成素(EPO) 恶性肿瘤患者不仅红细胞生成素减少，而且红系祖细胞对内源性EPO反应很低，因此，外源性EPO是 治疗癌性贫血的另一行之有效的方法，使输血明显减少，放疗效果增加。EPO的常用剂量为(150～300)U/kg，每周3次或 是200U/kg，每周2次，连续4～8周，疗效反应时间一般2周后开始起作用。主要观察指标:血清红细胞生成素水平，Hct或 Hb浓度，血清铁蛋白也可作为一个观察指标。此外，EPO还用于自体输血，可增加自体血的采集量。
2．粒细胞集落刺激因子(G-CSF) 肿瘤化疗与放疗常引起骨髓短暂的抑制，表现为中性粒细胞减少，随后是血少板减少。一般情况下，中性粒细胞在化疗一周后开始下降， 二周后降至最低点，然后逐渐回升。应用G-CSF可使中性粒细胞增加。G-CSF临床应用指征：①中性粒细胞减少伴发热;②外周 血干细胞移植时作为干细胞动员剂;③亦可用于下列情况:中性粒细胞绝对计数＜0.5 ×109/L;肺炎;败血症伴多器官功能衰竭等;一般剂量为5g/(kg·d)，外周血干细胞动员为10g/(kg·d)。给药途径一般是皮下注射。通常在化疗后24～72h之内应用，一直用药到中性粒细胞升至10×109/L为止。当然，也可以根据病情适当调整。
3．粒-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF) 主要作用于粒单祖细胞，使其增殖、分化与成熟，而对红、巨两系作用较小。实体瘤和白血病放疗与化疗后白细胞减少的患者，使用GM -
CSF后白细胞数恢复较快，骨髓抑制期缩短，剂量和疗程参照G-CSF。
3．血小板生成素(thrombopoietin，TPO)Vadhan-Raj报道应用单剂量TPO治疗血小板减少症，大部分血小板在第4天开始增加，12 天达高峰。血小板的增加常伴有骨髓巨核细胞增加，可高达4倍;骨髓细胞、红系统、多能干细胞、巨核细胞系扩增;外周血中多种细胞 系的干细胞明显动员，达5～10倍。临床观察未出现明显的药物副作用。RhTPO的Ⅰ/Ⅱ期临床试验证明TPO使血小板减少的降 低程度和时间明显缩短，血小板恢复加速。rhTPO的Ⅲ期临床试验正在进行中。
七．自体输血 自体输血分为贮存式自体输血、稀释式自体输血、回收式自体输血3种方式。
1．贮存式自体输血 这种输血方式就是把自已本身的血液预先贮存起来，以备将来自己需要时应用。主要适用手稀有血型或曾经配血发生困难以及曾有严重输 血不良反应的肿瘤患者。在择期手术前的数周内分次采集自体血液或血液成分，并予以适当保存，以备手术中应用。某些肿瘤或恶性血液 病患者，也可在化疗或放疗后的缓解期预存自体血液成分 (如冰冻红细胞、冰冻血小板)，再次化疗或放疗时回输。Heiss等将120例结肠癌患者分成两组，其中58例接受异体输血，6 2例接受贮存式自体输血。结果术后感染率自体输血组 7例(12%)，异体输血组17例 (27%);自体输血组术后复发率和远处转移率也比异体输血组低。对某些肿瘤患者来说，虽然贮存式自体输血是一种可行的输血万式 ，但近年调查发现，预先贮存的自体血大约有50%被废弃，末产生应有的效益。原因是手术方案的更改或术中失血不多，不再需要回输 。同时，贮存式自体输血同样存在工作人员差错和细菌污染间颖，加上库血安全性提高，自体血的好处就减少了。有人提出对贮存式自体 输血病例的入选标准应从严掌握。
2.稀释式自体输血 这是指患者麻醉后，临手术前经静脉采集一定量的自体血液，同时输注晶体液和/或胶体液以维持血容量大致正常，待手术后期或结束时 再将预采的血液回输给该患者。应用这种输血万法，手术中流失的是稀释血，可以减少红细胞的损失，减少对同种异体输血的需求。血液 稀释后降低了血液粘滞度，改善了微循环，增加了组织对氧的摄取。目前认为在获取手术用血万面，稀释式自体输血的价值明显优于贮存 式自体输血。首先前者较后者每单位血的医疗费用更低廉;其次前者是在患者离开手术室之前就己将血液回输，从而避免了不必要的检测 和管理上的差错。因此，随着人们对稀释式自体输血低氧状态下有关病理生理规律认识的加深，稀释式自体输血在择期手术的肿瘤患者中 将得到更广泛的应用。准备手术治疗的肿瘤患者，估计术中失血600ml以上，术前Hb>110g/L,HCT>0. 35，血小板＞100×109/L, 凝血酶原时间(PT)正常就可开展稀释式自体输血。周柏发等对18名颅脑肿瘤患者施行了术中稀释式自体输血，其中脑膜瘤2例，术 前采血400～1000ml,于术中或术后回输，取得了满意的治疗效果。本组病例术后无任何并发症，健康状况恢复良好。作者认为 颅内肿瘤患者开展稀释式自体输血应注意其特殊性。因为这类患者均有不同程度的颅内压增高且常伴有代偿性血压升高，脉压增宽，术中 一旦掀开颅骨瓣时，代偿性血压增高的机制随即解除，血压有可能出现骤然下降，所以抽血必须在掀开颅骨瓣之前完成。如果患者在掀开 颅骨瓣时出现血压下降，则庞及时快速输液或将自体血液回输以防止血压骤降。张曙等对74名手术的患者施行稀释式自体输血，病种有 乳腺癌、肺癌、食管癌、胃癌、卵巢癌等，麻醉后根据手术的大小在贵要静脉采血 300～800ml，手术后回输也取得了满意的效果。作者认为稀释式自体输血适用于除贫血和体质虚弱以外的手术患者。
3．回收式自体输血。这是指以体腔积血或手术野渗血作为血源，经回收、过滤、洗涤、浓缩后再回输给患者的输血万法;回收式自体输 血按回收时间的不同可分为:①术中回收式自体输血;②术后回收式自体输血;③外伤时回收式自体输血。又因处理方式不同分为非洗涤 回收式自体输血和洗净回收式自体输血。它通常用于预计术申出血量巨大而一时又找不到合适血源的患者。目前普遍采用血液回收机进行 回收式自体输血。肿瘤患者术中是否采用回收式自体输血尚有争议。有学者认为避免异体输血抑制肿瘤患者的免疫功能，减少手术后复发 的危险性而提倡使用洗净回收式自体输血;也有学者认为肿瘤细胞存在于肿瘤患者手术时流出的回收血中，通过离心和洗涤也不能完全去 除，回输可能引起肿瘤的转移，不主张对肿瘤患者施行回收式自体输血。不过，日前尚无可靠的研究资料证实或排除回收式自体输血造成 肿瘤细胞播散的可能性。体外实验表明白细胞过滤器可清除血液中混杂的肿瘤细胞。回收血液经50Gy的射线照射也能清除肿瘤细胞而 对红细胞无明显影响。随着回收式自体输血技术不断改进和长期的研究观察，多数学者认为肿瘤患者施行回收式自体输血并不是绝对禁忌 证。Wiesel等发现，膀恍、前列腺、肾脏的肿瘤细胞，通过Cell saver型血液回收机及过滤器处理后的血液，肿瘤细胞能被清除，故认为泌尿系肿瘤患者施行回收式自体输血是可行的。Zuill m等回顾性分析表明，39例肝癌切除患着应用回收式自体输血，其3年、2年的生存率和转移复发的风险均优于未使用回收式自体输血 的患者。Connor等对31例早期宫颈癌行根治性子宫切除术患者应用回首式自体输血，细胞学检查未发现经Cell saver型回收机回输的血液中有肿瘤细胞。Heiss等前瞻性对照研究同样发现，回收式自体输血患者的无瘤生存期明显提高，且 与异体输血患者相比有显著性差异。但回收式自体输血能否广泛应用于临床各类肿瘤患者，尚需作进一步的深入研究。
八．凝难配血与血型抗原抗体分析
人们早就发现，某些肿瘤特别是急性白血病可以出现红细胞AB0血型抗原减弱或消失，使原来的血型抗原难以检出，甚至发生错定血型 ，有人称之为血型抗原改变 (modification of blood group antigens)。例如患者血型原为A型或B型可转变为O型;AB型可以转变为A型或B型或0型。但随着白血病治疗的好转或缓 解，患者原有的AB0血型可以恢复。事实上，人的血型抗原是由遗传决定的，终生不变。据临床观察发现，血型改变是疾病恶化的表现 ，甚至尚未出现恶化前，血型及其他遗传标记的异常就已发生。血型改变的确切机制尚不完全清楚。有人认为患者病情恶化后，体内某些 糖基转移酶的活性发生改变或缺乏，导致A或B抗原表达减弱或消失。这种血型改变给临床输血造成了困难。为避免输血发生错误，在给 肿瘤患者，尤其是白血病患者检查血型时，一定要做正反定型。若正反定型不一样，要迅速查明原因。在排除试剂质量、技术、药物和人 为因素后，可采取下列方法:用试管法凝集试验，在室温下孵育30min以增强抗-A、抗-B与很小量抗原结合;酶处理患者红细胞 ，经木瓜酶、无花果酶和胰酶处理过的红细胞能增强抗-A、抗-B反应;用人血清抗-A、抗-B进行吸收放散试验检测红细胞弱A和 弱B抗原;检测患者唾液中的A、B和H血型抗原物质，有助于查明分泌型人AB0正反定型不符的原因。正确的血型一经鉴定，即应输 注同型血液而不应当输0型血液。
九．预防输血相关性移植物抗宿主病
肿瘤患者经过强烈化疗或放疗使免疫功能低下，输血并发输血相关性移植物抗宿主病 (tansfusion-associatel-graft-hostdisease,TA-GVHD)的发生率较其他患者为高 ，应当引起足够重视。本病是输入含免疫活性淋巴细胞的血液后发生的一种致命性输血并发症。患者往往起病突然，进展迅速，疗效较差 ，死亡率高，不易诊断，却能预防。TA-GVHI的准确发病率尚不明了，多数人估计为0.01%～0.1%，有人统计恶性淋巴瘤 患者发生TA-GVHD为0.1%～2.0%，亦有报告强烈化疗及放疗患者TA-GVHT发生率高。近年的报告表明TA-GVH I的发病人群有日益扩大的趋势。TA-GVHD的临床表现较为复杂，症状极不典型，易与药物和放疗或化疗的副作用相混淆。本病主 要受损的器宫是皮肤、骨髓、肠和肝。其主要表现是上述靶器官受损引起的一系列症候群。临床症状以发热和皮疹最为多见。TA-GV HT一般发生在输血后2～30天，平均21天，多数在输血后1～2周发病。多数患者有全血细胞减少，常死于严重感染。骨髓衰竭所 致全血细胞减少是TA-GVHD终末期的特征，也是区别造血干细胞移植所致GVHD的重要特点。多数TA-GVHD迅速致命，一 般由症状发作到死亡约1周左右，极少超过3周。
TA-GVHD不易诊断，治疗效果极差，预防显得十分重要。应用r射线对血制品进行照射处理能使血液中有免疫活性的淋巴细胞灭活 ，使之不能复制和分化，可防止它们在受血者体内植活或增殖。这是目前预防TA-GVHD的唯一有效并可靠的方法。国外己有用滤器 过滤的血液制品，输注后发生TA-GVHD的病例报告。因此，用滤器过滤白细胞不是预防TA-GVHD的最佳方法，但可降低其发 病率。
