第六十八章&n卫生资格考试网bsp; 运动系统慢性损伤
第一节概述
一、分类
1、软组织慢性损伤：包括肌,肌腱,腱鞘,韧带和滑囊的慢性损伤。
2、骨的慢性损伤：主要指在骨结构较纤细及易产生应力集中部位的疲劳骨折。
3、软骨的慢性损伤：包括关节软骨和骨骺软骨的慢性损伤。
4、周围神经卡压伤：神经本属软组织结构,因其功能特殊,损害后表现及后果与其他软组织损伤不同,故单列为一类。
二、临床特点之共性
①躯干或肢体某部位长期疼痛,但无明显外伤史；
②特定部位有一压痛点或包块,常伴有某种特殊的体征；
③局部炎症不明显；
④近期有与疼痛部位相关的过度活动史；
⑤部分病人有可能产生慢性损伤的职业,工种史。
三、治疗原则
1、限制致伤动作,纠正不良姿势,增强肌力,维持关节的不负重活动和定时改变姿势使应力分散是治疗的关键。
2、理疗、按摩及局部涂擦外用非甾体抗炎药或中药制剂后再以电吹风加热也可收到较好近期效果。
3、局部注射肾上腺皮质激素(醋酸泼尼松龙,甲泼尼龙等)有助于抑制损伤性炎症,减少粘连,是临床上最常用的行之有效的方法。
局部注射肾上腺皮质激素使用时必须注意： ①诊断明确,一定是慢性损伤性炎症,而非细菌性炎症或肿瘤；②严格无菌技术；③注射部位准确无误；④按规定剂量及方法进行；⑤注射后短期内局部出现肿胀甚或红热者,应停止再次局部注射皮质激素,并给予相应处理。
4、非甾体抗炎药
非甾体抗炎药使用时应考虑以下几点：①必要时短期用药；②病灶局限且较表浅者使用涂擦剂；③为减少对胃肠道损害宜首选环氧合酶2(COX2)抑制剂,前体药物及各种缓释剂,肠溶片,栓剂等；④对肾功能欠佳者可选用短半衰期药物,对肾血流量影响较小的药物,如硫茚酸及丙酸类；⑤为减少对肝功能的影响可选用结构简单,不含氮的药物,避免使用吲哚美辛和阿司匹林；⑥不应将两种非甾体抗炎剂同时使用,因为这样疗效并不增加,而副作用却倍增。
5、手术治疗
四、预防
多数慢性损伤均有可能预防其发生，对运动员,戏剧,杂技演员进行科学训练。流水线工作人员定时作工间操；长期固定姿势工作者,定时改变姿势等均有助于分散应力,改善血循环,以减少局部累积性损伤。当慢性损伤症状首次发生后,在积极治疗的同时,应提醒病人重视损伤局部的短期制动,以巩固疗效,减少复发。
第二节运动系统慢性损伤
一、腰肌劳损
腰肌劳损实为腰部肌及其附着点筋膜，甚或骨膜的慢性损伤性炎症，为腰痛常见原因。
1、病因及病理
躯干在负重活动时,位置越低所承受的重量越大,故腰部受力最大也最集中。躯干的稳定性主要在于脊柱，当脊柱的结构失稳时，起辅助稳定作用的腰背肌将超负荷工作，以求躯干稳定。长期如此，肌肉即产生代偿性肥大，增生，
长期弯腰工作者，腰部肌持续呈紧张状态，使小血管受压，供氧不足，代谢产物积累，刺激局部而形成损伤性炎症。
部分病人也可因急性腰部外伤治疗不当，迁延而成慢性腰肌劳损。
对应补偿调节：如一组肌肉发生这种慢性劳损，必将使对应肌产生相适应的变化，以补偿原发部位病变后的功能障碍。
系列补偿调节：如原发病变部位的肌肉经对应补偿调节仍不能维持正常功能，则可使上下或对侧肌进行再补偿，称为系列补偿调节。上述变化，在临床上表现为一个部位腰痛可随时间而向上，下或对侧发展。
2、临床表现
（1)无明显诱因的慢性疼痛为主要症状；
（2)在疼痛区有固定压痛点,该点位置常在肌肉起,止点附近,或神经肌肉结合点.在压痛点进行叩击,疼痛反可减轻,这是与深部骨疾患区别之一；
（3)有单侧或双侧骶棘肌痉挛征；
（4)可能有脊柱后突,侧突或长期坐位,弯腰工作史.。
3、治疗
（1)自我保健疗法
（2)理疗,推拿,按摩.
（3)压痛点行肾上腺皮质类固醇注射治疗.
（4)疼痛明显影响工作和休息时,可服用非甾体抗炎剂,局部外用肌松弛剂及地西泮之类镇静剂。
二、狭窄性腱鞘炎
（一)概述
腱鞘和骨形成弹性极小的"骨-纤维隧道"。腱鞘的近侧或远侧缘为较硬的边缘,在掌指关节处腱鞘增厚最明显,称为环状韧带.肌腱在此缘上长期,过度用力摩擦后,即可发生肌腱和腱鞘的损伤性炎症.但因腱鞘坚韧而缺乏弹性,好象是增生,水肿的腱鞘卡压肌腱,故称为腱鞘炎或狭窄性腱鞘炎。
（二)病因病理
四肢肌腱凡经过"骨-纤维隧道"处,均可发生腱鞘炎,其中以指屈肌腱腱鞘炎,拇长屈肌腱鞘炎,拇长展肌与拇短伸肌腱鞘炎最多见。
手与腕部狭窄性腱鞘炎是最常见的腱鞘炎,好发于长期,快速,用力使用手指和腕部的中老年妇女,轻工业工人和管弦乐器演奏家等。
（三)临床表现
1、弹响指和弹响拇
2、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎(de Quervain病):Finkelstein试验阳性
（四)治疗
1、局部制动和腱鞘内注射醋酸泼尼松龙有很好疗效.
2、如非手术治疗无效,可考虑行狭窄的腱鞘切除术.
3、小儿先天性狭窄性腱鞘炎保守治疗通常无效,应行手术治疗.
三、肩关节周围炎
简称肩周炎，俗称凝肩，是肩周肌、肌腱、滑囊及关节囊的慢性损伤性炎症。因关节内外粘连，而以活动时疼痛，功能受限为其临床特点。
一、病因
1、肩部原因
①本病大多发生在40岁以上中老年人,软组织退行性变,对各种外力的承受能力减弱是基本因素；
②长期过度活动,姿势不良等所产生的慢性致伤力是主要的激发因素；
③上肢外伤后肩部固定过久,肩周组织继发萎缩,粘连；
④肩部急性挫伤,牵拉伤后因治疗不当等；
2、肩外因素
二、病理
肩关节周围炎的病变主要发生在盂肱关节周围,其中包括：
①肌和肌腱
②滑囊
③关节囊
上述结构的慢性损伤主要表现为增生,粗糙及关节内,外粘连,从而产生疼痛和功能受限.后期粘连变得非常紧密,甚至与骨膜粘连,此时疼痛消失,但功能障碍却难以恢复.
三、临床表现
1、女性多于男性,左侧多于右侧,亦可两侧先后发病.多为中老年患病.
2、疼痛及肩关节活动受限.
3、体检所见.
4、X线平片.
四、鉴别诊断
1、颈椎病
2、肩部肿瘤
五、治疗
1、肩周炎有其自然病程,一般在一年左右能自愈.但若不配合治疗和功能锻炼,即使自愈也将遗留不同程度的功能障碍.
2、早期给予理疗会计资格,针灸,适度的推拿按摩,可改善症状.
3、痛点局限时,可局部注射醋酸强的松龙,能明显缓解疼痛.
4、疼痛持续,夜间难以入睡时,可短期服用非甾体抗炎药,并加以适量口服肌松弛剂.
5、无论病程长,短,症状轻,重,均应每日进行肩关节的主动活动,活动时以不引起剧痛为限.
6、肩外因素所致肩周炎除局部治疗外,还需对原发病进行治疗.
四、胫骨结节骨软骨病
胫骨结节是髌韧带的附着点,属于牵拉骨骺.约在16岁时该骨骺与胫骨上端骨骺融合,18岁时胫骨结节与胫骨上端骨化为一整体.故18岁前此处易受损而产生骨骺炎,甚至缺血,坏死.本病又名Osgood-Schlatter病.
一、病因
二、临床表现
1 、本病好发于12-14岁好动的男孩,多为单侧性.常有近期参加剧烈运动史.临床上以胫骨结节处逐渐出现疼痛,肿块为特点,疼痛与活动有明显关系。
2、检查可见:胫骨结节明显隆起,皮肤无炎症.局部质硬,压痛较重.作伸膝抗阻力动作时疼痛加剧。
3、X线片显示胫骨结节骨骺增大,致密或碎裂,周围软组织肿胀等。
三、治疗
五、腕管综合征
腕管综合征是正中神经在腕管内受压而表现出的一组症状和体征.是周围神经卡压综合征中最常见的一种.
一、应用解剖
腕管由腕骨构成底和两侧壁,其上为腕横韧带覆盖成一个骨-纤维隧道。腕管内有拇长屈肌腱,2-4指的屈指深,浅肌腱和正中神经通过。正中神经最表浅,位于腕横韧带与其他肌腱之间。正中神经出腕管后分支支配 除拇收肌以外的大鱼际诸肌,第1,2蚓状肌,及桡侧31/2手掌,指皮肤感觉。
二、病因
1、外源性压迫
2、管腔本身变小
3、管腔内容物增多,体积增大
4、长期过度用力使用腕部
四、临床表现
1、中年女性多见.
2、病人首先感到桡侧三个手指端麻木或疼痛,持物无力,以中指为甚.夜间或清晨症状最重,适当抖动手腕症状可以减轻.
3、体检,拇,示,中指有感觉过敏或迟钝.大鱼际肌萎缩,拇指对掌无力.腕部正中神经Tinel征阳性.屈腕试验(Phalen征)阳性.
4、电生理检查
五、鉴别诊断
六、治疗
1、早期,腕关节制动于中立位.非肿瘤和化脓性炎症者,可在腕管内注射醋酸泼尼松龙.
2、对腕管内腱鞘囊肿,病程长的慢性滑膜炎,良性肿瘤及异位的肌腹应手术切除.
3、由于腕管壁增厚,腕管狭窄者可行腕横韧带切开减压术.
4、手术中发现正中神经已变硬或局限性膨大时,应作神经外膜切开,神经束间瘢痕切除神经松解术.
