第五十一章 泌尿、男生殖系外科检查和诊断
第一节 主要症状及其临床意义
泌尿外科疾病的症状可以分为四类：①与男性泌尿生殖道或女性尿道直接有关，如血尿；②与其他器官系统相关的症状，如胃肠道症状；③全身症状，如发热；④无明显症状，仅在其他的检查中发现。本节重点叙述的内容包括疼痛、排尿改变、尿液改变、男性性功能症状。
一、疼痛
是泌尿及男性生殖系疾患的常见症状。需问明疼痛的部位、性质、程度、疼痛是否有放射、放射至何部位以及其它伴随症状等。
（一)肾脏和输尿管的疼痛
肾脏疾患可以引起腰痛或上腹痛，可呈隐性的钝痛或胀痛，如肿瘤、肾积水、肾结石等，有时亦可表现为尖锐剧痛或绞痛，如肾脏或肾周的急性化脓性感染、肾肿瘤晚期，肿瘤组织侵袭肾门附近的神经根以及游走肾肾蒂急性扭转等。绞痛常见于肾盂和输尿管梗阻所致的痉挛。结石或血块沿输尿管向下移动时可引起剧烈绞痛，并可向下腹、会阴、大腿内侧放射，临床上称为肾绞痛。还有一种肾区疼痛为反射性疼，肾脏本身并无疾患，而是由他处反射而来如前列腺疾患、外阴疾患、女性盆腔器官疾患等。此外，一侧肾脏疾患亦可通过肾肾反射引起对侧肾区疼痛。
（二)膀胱疼痛
位于耻骨上部，多为隐痛或胀痛，可由于炎症、结石、梗阻、膀胱过度膨胀而引起。膀胱炎症波及粘膜下层或肌层时也可引起严重疼痛，如间质性膀胱炎、严重的结核性膀胱炎。此外，膀胱肿瘤晚期或尿道内口附近的肿瘤，除严重的疼痛不适外，常伴有尿频、尿急及排尿困难，有时疼痛可放射至阴茎头部。
（三)尿道、前列腺、精囊疼痛
常由于炎症、结石、尿道狭窄，前列腺炎及精囊炎等所致，尿道疼痛的定位比较明确，前列腺和精囊的疼痛部位常不甚明确，并可有放射性疼。
（四)睾丸及阴囊的疼痛
可因炎症、外伤、肿瘤、扭转及精索静脉曲张等所致。急性附睾炎、睾丸炎、急性睾丸扭转、外伤等疼痛较剧，精索静脉曲张可有坠胀疼，睾丸肿瘤早期常无疼痛症状。
二、排尿改变
（一)膀胱刺激症状
指尿频、尿急和尿疼。排尿次数增多谓之尿频，排尿有急迫感谓之尿急，排尿时感到疼痛谓之尿疼。正常人白天排尿3～5次，夜尿0～2次。日间尿次随饮水、气候和个人习惯等而异，但夜尿次数较为恒定，故夜尿次数增多临床意义较大。
膀胱刺激症状的最常见原因为非特异性膀胱炎。此外，泌尿系结核、膀胱结石、肿瘤和异物、前列腺增生症、下尿路梗阻、前列腺炎、精囊炎等均可发生膀胱刺激症状。
（二)排尿困难
多由于膀胱以下的尿路梗阻所致。表现为起尿慢、排尿费力、尿线变细、射力减弱、尿流中断、滴沥等。可见于前列腺增生症、包茎、尿道狭窄、膀胱或尿道的结石、肿瘤、膀胱颈挛缩等，神经性膀胱也可致排尿困难。
（三)尿流中断
（四)尿潴留
指尿液潴留于膀胱内不能排出。凡能引起排尿困难的病因，进一步发展，即可产生尿潴留。此外，脊椎麻醉后也可出现暂时性尿潴留。
（五)尿失禁
膀胱内尿液不能控制而自行流出，称为尿失禁。可分为以四类：
1、真性尿失禁
又称完全性尿失禁，是指由于逼尿肌之强直性收缩致使尿液随时克服括约肌之管制而滴出，膀胱经常处于排空状态。其原因有严重的膀胱炎、结核性膀胱炎、某些神经病所致膀胱痉挛如多发性硬化症（Multipe Sclerosis)以及婴幼儿之遗尿等。
2、假性尿失禁
指膀胱经常处于充盈状态，而致尿液不断滴出，亦称为充盈性尿失禁。其括约肌本身并无损伤，其原因是尿梗阻，如前列腺增生、尿道狭窄、神经障碍或损伤如脊髓痨、膀胱瘫痪及脊髓损伤早期的脊髓休克阶段。
3、急迫性尿失禁
严重的尿频、尿急而膀胱不受意识控制而发生排空，通常继发于膀胱的严重感染。
4、压力性尿失禁
是指当腹内压突然增高时，尿液不随意地流出。
三、尿液改变
（一)尿量
（二)尿的肉眼观察
1、尿混浊
指排出的尿液混浊不清亮，常见于四种情况。
（1)晶体尿：是尿中有机物和无机物沉淀结晶形成的晶体。
（2)脓尿：指尿中含有脓液，镜检可查见大量脓细胞。表明泌尿系存在感染。脓尿可来源于肾脏、膀胱、前列腺或尿道。
（3)乳糜尿：尿液中含有乳糜，呈乳白色，状如牛奶，静置时间较长可形成乳糜凝块。常为丝虫病所引起，可与血尿同时存在，称为乳糜血尿。乳糜试验可以定性。
（4)磷酸盐尿：指尿中含有较多的磷酸盐，尿液混浊如石灰水样，镜检可见到磷酸盐结晶，可由于尿液碱化或泌尿系存在能分解尿素的细菌感染所致。磷酸盐尿在加热或加酸后尿液可转为清亮，此点可与乳糜尿和脓尿区别。
2、气尿
指排尿时同时有气体一起排出，提示有尿道和胃肠道瘘的存在，或者有尿道产气菌感染。
3、血尿
正常的尿液含有极少量的红细胞。未经离心的尿液在显微镜下每个高倍视野可有红细胞0～2个，如果超过此数，即为血尿。肉眼血尿为肉眼能见到的血色的尿，一般在1000ml尿中含1ml血液即呈肉眼血尿。镜下血尿为借助显微镜见到尿液中含红细胞，一般认为离心尿每个高倍镜视野中红细胞>3个即有病理意义。必须注意，血尿是一个危险信号，但血尿程度与疾病严重性不成正比。
血尿是泌尿及男性生殖系疾患最常见和最重要的症状。造成血尿的最主要原因是泌尿系及男性生殖系疾患。此外亦可由泌尿系之外的其它疾患所致，如心血管疾患、血液疾病、过敏性疾病等均可发生血尿。对泌尿外科来说，肉眼血尿的临床意义更为重要，应引起高度重视。诊断时应注意与色素尿、血红蛋白尿以及月经血或痔核出血混入尿液等进行区别。对于血尿患者的诊断，就是要解决定位和定性两个问题，即血液来自何处和出血的原因。
（1)血尿的定位分析
①初始血尿：血尿仅见于排尿的开始，病变多在尿道。
②终末血尿：排尿行将结束时出现血尿，病变多在膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道。
③全程血尿：血尿出现在排尿的全过程，出血部位多在膀胱、输尿管或肾脏。
以上三种血尿，可用尿三杯试验加以区别。
（2)血尿的定性分析
血尿的原因可以从其是否伴有其它症状进行分析。无症状的血尿应首先考虑泌尿系肿瘤的可能性。血尿伴有疼痛，尤其是伴有绞痛应考虑尿路结石，如伴有尿痛及尿流中断，应考虑膀胱结石，如伴有明显膀胱刺激症状，则以尿路感染、泌尿系结核以及膀胱肿瘤等为多见。此外，应结合患者病史、年龄、血尿的色泽、程度等对血尿的原因进行综合判断。
必须注意，尿液呈红色并不都是血尿。
四、男性性功能症状
可有性欲改变、勃起功能障碍、射精障碍。血精。
五、尿道分泌物
第二节 泌尿、男生殖系外科检查
一、体格检查
应在全身系统检查的基础上，对泌尿及男性生殖器官进行系统而细致的检查。
（一)肾脏
1、首先应观察两侧肾区是否对称，有无隆起，脊柱是否侧弯等。
2、肾脏触诊，可取仰卧位，屈髋曲膝，使腹肌松弛。采用双手合诊，左手置于腰背脊肋角区，右手置于腹部肋缘下，嘱患者深呼吸，亦可采用侧卧位、坐位或立医学三基位。正常情况下，肾脏常不能触及，偶可触及右肾下极。当肾脏肿大、下垂或异位时，则可被触及。应注意部位、大小、质地、活动度及表面情况等。
3、肾区叩诊可了解有无叩击痛，以左手掌贴于脊肋角区，右拳叩击左手背，如叩痛明显，常有临床意义。
4、听诊不常用，肾动脉狭窄者可在腹部或下背部听到血管杂音。
（二)输尿管
由于位置深，于体表不能触及， 很少有阳性发现。如果患者消瘦，输尿管有较大结石或肿物，则偶可触及。输尿管在跨过骨盆缘处，距腹壁最近，被称为输尿管点，其体表的投影相当于脐与髂前上棘联线内中三分之一交点下内1．5厘米处。输尿管点压痛，提示输尿管病变。输尿管下端病变可通过肛指或阴道指诊进行检诊。
（三)膀胱
膀胱充盈时可于耻骨上触及，疑为耻骨上肿物时，应在导尿后再行检查。检查时触诊和叩诊可联合应用之。
（四)男性生殖系统检查
1、阴茎：阴茎发育情况，有无畸形、包茎或包皮过长，阴茎头或冠状沟有无溃疡、肿物，尿道外口有无狭窄、炎症及分泌物，阴茎海绵体有无硬结。
2、阴囊及其内容物：注意两侧睾丸之大小，形状，硬度，重量及有无压痛；注意两侧附睾大小，有无结节、肿物、头体尾情况；注意两侧精索有无结节 、肿物，有无蚓状曲张物；并注意检查两侧输精管的情况，注意粗细及有无结节 等。
3、直肠和前列腺和精囊
肛门指诊可了解前列腺之大小、质地、表面情况、中间沟深浅、有无结节 及压痛等。精囊在正常情况下触不到，如精囊增大或有肿瘤、炎症时可触及，或可有触痛。
（五)阴道检查
二、实验室检查
（一)尿液检查
1、尿液收集
2、尿沉渣及常规检查
包括颜色、透明度、酸硷反应、比重，蛋白、尿糖及显微镜检查。不离心的尿液标本，每个高倍镜视野可有红细胞0～2个，白细胞0～3个。超过此数，表明有泌尿系疾患。
3、尿三杯试验
4、尿液细菌学检查
尿标本采集方法：（1)消毒尿道外口，收集中段尿；（2)无菌导尿；（3)耻骨上膀胱穿刺抽取尿液（需在膀胱充盈时)。普通细菌培养，细菌计数每毫升10万以上为尿路感染，应同时做药敏试验，供临床用药参考。检查结核杆菌需收集24小时尿，浓缩后抗酸染色，应连续作三天。
5、尿的细胞学检查
应收集新鲜尿液的沉渣，涂片染色，镜检查肿瘤细胞。肾盂癌或膀胱癌常可查见瘤细胞。采用荧光显微镜检可提高检出率。
6、膀胱肿瘤抗原检查
7、24小时尿中内分泌物质测定
尿内儿茶酚胺及其代谢产物3－甲氧基4－羟基苦杏仁酸（VMA)、醛固酮、17－羟类固醇、17－酮类固醇等的测定对诊断肾上腺疾病有重要意义。
（二)肾功能检查
（1)尿比重
（2)血BUN和血Cr
（3)内生肌酐清除率
（4)ECT检查
（三)前列腺特异性抗原（PSA)
（四)流式细胞测定
（五)前列腺液检查
用前列腺按摩法采取前列腺液。正常前列腺液为稀簿乳白色液体，镜检：有很多卵磷脂小体，每高倍视野白细胞数在10个以下，偶见精子。前列腺炎时，白细胞或脓细胞每高倍视野10个以下，有的成堆，卵磷脂小体减少，偶可查到滴虫。前列腺液亦可做细菌培养。急性前列腺炎或疑有前列腺癌时，不宜做前列腺按摩。
（六)精液检查
了解男性生育能力或输精管结扎术后的效果。一周内没有排精，用手淫方式采取精液标本，立即送检或保存在体温下半小时内送检。正常精液量3～6毫升／次，乳白色粘稠液体，5～30分钟后开始液化。精子计数每毫升6000万以上，精子活动率应在60％以上，畸形精子少于10％。精子总数减少、活动力降低，以及畸形增多均影响生育。
三、诊断性器械检查
（一) 导尿管
（二)尿道探条
（三)膀胱镜检查
为泌尿外科的基本检查手段，应有广泛。但检查时应掌握好适应征和禁忌征，严格无菌操作，防止并发症。膀胱镜可以用来直接观察膀胱内情况，可以通过输尿管插管、造影、进一步了解肾脏及输尿管的情况。膀胱内结石、炎症、肿瘤、异物、憩室、前列腺情况、血尿、乳糜尿的来源等可以清楚地观察。还可以进行取活检，取异物、电灼执业护士网、电凝止血等诊疗操作。近来又有可曲式软性膀胱镜问世，可以更灵活地对膀胱进行更全面地观察及诊疗性操作，并可减少检查时的不适感。
（四)输尿管肾盂镜和经皮肾镜
经尿道、膀胱插入输尿管以至肾盂来进行观察、取石、碎石、活检、电灼肿瘤等。需在X线荧屏监视下操作。经皮穿刺、扩张，将肾镜插入肾盂或肾盏，进行取石、碎石、活检及肾造瘘等，也需在X线荧屏监视下操作。
（五)尿流动力学测定
（六)前列腺细针穿刺活检
四、影像血检查
（一)B超检查
对泌尿生殖系疾病有重要诊断价值。对肾上腺肿瘤、肾占位性病变、肾积水、肾囊肿、尿路结石、磅胱肿瘤，前列腺、睾丸疾患等均有重要诊断价值，它对病变的分辨率较CT为低，但其探查方向灵活，操作简易，价廉，可多次重复检查，临床应用极为广泛。彩色多普勒B超显象可以清楚地显示肾血管灌注情况，可以监测肾移植术后移植肾的血液灌注情况。
（二)X线检查
是泌尿生殖系疾病的重要诊断手段，检查前需进行肠道准备。
1、尿路平片
可了解肾脏的位置、大小、泌尿系有无结石、钙化阴影、脊柱及腰大肌情况。
2、尿路造影
常用的有静脉尿路造影（排泄性尿路造影)及逆行肾盂造影（逆行性尿路造影)。静脉造影方法简单，患者痛苦少，可同时了解双肾功能，但有时显影不满意，对有机碘造影剂过敏的患者不能进行此种检查；逆行造影需做膀胱镜检查及输尿管插管，有一定痛苦，但影像比较清晰。两种造影方法各有优缺点，可互为补充。
其它的尿路造影还有膀胱造影、尿道造影、肾盂或肾盏的穿刺造影以及精路造影等等。是通过不同的途径将造影剂注入尿路的各个部分，拍摄X光以片以了解泌尿及男性生殖系统的情况。通过造影检查，可以显示病变的部位、性质、损害程度并可藉以了解泌尿及男性生殖系统的功能情况，从而对许多泌尿生殖系疾患的诊断和治疗提供重要的依据。
3、肾动脉造影
经股动脉穿刺，将导管导入腹主动脉，必要时可插入一侧肾动脉，注入造影剂行肾动脉造影或选择性肾动脉造影。对肾血管病变、肾肿瘤，肾创伤等均有重要诊断价值。近来还可作为治疗手段如肾动脉扩张成形术治疗肾动脉狭窄所致的肾血管性高血压；肾动脉栓塞术治疗肾创伤和肾肿瘤以及对肾肿瘤进行化疗等。
此外，经过隐静脉将导管插入下腔静脉作腔静脉造影，对腹膜后肿瘤，腔静脉内癌栓等也有诊断价值。
4、腹膜后充气造影
将气体注入腹膜后间隙进行摄片，可使肾、肾上腺、腹膜后肿瘤等获得清晰显示。但近来由于B超、CT、NMR（核磁共振)等的应用，此种侵入性造影检查已少用或不用。
5、淋巴造影
经足背、阴茎或精索的淋巴管注入专用造影剂可显示腹股沟、髂部及腹膜后的淋巴管和淋巴结，对泌尿生殖系肿瘤有无淋巴转移以及对乳糜尿的诊断都有帮助。还可做为选择手术方法，判断疗效及予后的参考。
6、电子计算机断层扫描（CT)
为非侵入性检查，对泌尿生殖系肿瘤、囊肿、肾上腺肿瘤等占位性病变诊断准确率很高。对恶性肿瘤的早期诊断、肿瘤分期等均有较高价值。它的分辨率高于B超，在临床已获得广泛应用。
此外数字减影动脉造影术也有其特定优点，但目前尚未广泛应用。
（三)核磁共振CT（NMR－CT)
核磁共振CT对肾实质性疾病的诊断价值大，可检测出软组织成分的改变，对肾上腺疾患，对肾肿瘤及其分期，对膀胱，前列腺肿瘤及其分期，对隐睾症等均有很高的诊断价值。目前价昂，不能普遍应用，也不能替代基本的诊断手段。
（四)放射性核素显影
1、同位素肾图
系通过静脉注入同位素示踪剂，通过仪器监测示踪剂在肾脏的分布来检查分侧肾功能的，可以直观地显示出肾功受损及尿路梗阻的程度。
2、ECT
系应用放射性示踪剂经静脉注入后，进行闪烁性照像或扫描，影像经电子计算机处理，显示肾脏的形态、位置及占位病变的情况等，也可以了解肾功能，对移植肾的肾功能情况亦可予以监测。
