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讲稿-普通外科讲稿:第三十六章 腹部损伤

外科学讲稿:第三十六章 腹部损伤:第三十六章 腹部损伤第一节 概 述  一、发生率及死亡率  腹部创伤无论在平时和战时都是较为常见的严重创伤,其发生率在平时约占各种损伤的0.4%~1.8%;在战时约占5%~8%,在对越自为反击战中为4%。  腹部创伤的关键问题在于有无内脏器官的损伤,发果只有单纯腹壁外伤,对伤员生命没有多大威胁,而重要的是内脏损伤后所引起的大出血与休克,感染与腹膜炎,病情多危重,如不及时诊治,则危及伤员的生命,其死

第三十六章 腹部损伤

第一节  概 述

  一、发生率及死亡率

  腹部创伤无论在平时和战时都是较为常见的严重创伤,其发生率在平时约占各种损伤的0.4%~1.8%;在战时约占5%~8%,在对越自为反击战中为4%。

  腹部创伤的关键问题在于有无内脏器官的损伤,发果只有单纯腹壁外伤,对伤员生命没有多大威胁,而重要的是内脏损伤后所引起的大出血与休克,感染与腹膜炎,病情多危重,如不及时诊治,则危及伤员的生命,其死亡率可高达10~20%,因此对腹部创伤的伤员应作到尽早诊断和及时治疗。

  腹部创伤的死亡率与伤后至确定性手术时间有密切关系,伤后二小时内获得正确治疗者,90%可望治愈,随着时间的延迟,死亡率明显增加。故要降低死亡率,首先要尽力缩短伤后至确定性手术时间,同时要提高抢救及诊治技术,防止漏诊。

  二、分类及其特点

  腹部伤可分为开放伤和闭合伤两大类:

  (一)开放伤:以战时最多见,主要是火器伤引起,亦可见于利器伤所致。如为贯通伤,则有入口和出口,管伤只有入口没有出口。开放伤又可分为穿透伤和非穿透伤两类,前者是指腹膜已经穿通,多数伴有腹腔内脏器损伤,后者是腹膜仍然完整,腹腔未与外界交通,但也有可能损伤腹腔内脏器。

  (二)闭合伤:系由挤压、碰撞和爆震等钝性暴力之后等原因引起,也可分为腹壁伤和腹腔内脏伤两类。与开放伤比较,闭合性损伤具有更为重要的临床意义。因为,开放性损伤即使涉及内脏,其诊断常较明确。闭合性损伤体表无伤口,要确定有无内脏损伤,有时是很困难的。如果不能在早期确定内脏是否受损,很可能贻误手术时机而导致严重后果。

  三、临床表现

  单纯腹壁损伤的症状和体征一般较轻,常见为局限性腹壁肿、痛和压痛,有时可见皮下淤斑。它们的程度和范围并不随时间的推移而加重或扩大。单纯腹壁损伤通常不会出现恶心,呕吐或休克等表现。

  伴有腹腔内脏器损伤时,其临床表现取决于受损脏器的性质和受损程度不同而异、大体上说,腹内实质性脏器(肝、脾、肠系膜等)破裂的主要临床表现是内出血,常表现以休克为主,腹内空腔脏器损伤(肠胃、胆囊、膀胱等)破裂的主要临床表现是腹膜炎等。

  (一)全身情况:伤员常处于过度精神紧张状态,面色苍白,出冷汗和皮肤发凉,一般并无意识障碍;如果伤后出现意识障碍,应考虑到是否并发颅脑损伤。腹部损伤的早期,即使无内脏伤,由于剧烈疼痛可出现脉率加快,血压暂时升高,但休息后可恢复正常。如果伤及内脏,则随着出血量的增加,脉搏又逐渐加快,变弱,血压也随之下降,最后出现休克。胃肠道破裂对脉搏,血压的影响与损伤部位有关。胃、十二指肠破裂,腹膜受化学性胃肠液的强烈刺激,早期出现脉率加快,血压下降等休克表现,但经过短时间后多可好转,随后在细菌性腹炎明显时又再度恶化。回肠,结肠破裂,由于肠内容物刺激性较小,早期可无血压,脉搏改变。

  (二)腹痛、腹内脏器伤除少数因严重脑外伤,休克者外,都具有腹痛症状,发生率为95~100%。受伤后伤员有持续难以忍受的剧痛,即说明腹腔内有严重损伤。早期伤员诉说疼痛最重的部位,常是脏器损伤的部位、对诊断很有帮助。

  (三)恶心呕吐、空腔脏器破裂,内出血均可刺激腹膜,引起反射性恶心,呕吐,细菌性腹膜炎发生后,呕吐是肠麻痹的表现,多为持续性。

  (四)腹胀 早期无明显腹胀,晚期由于腹膜炎产生肠麻痹后,腹胀常明显。腹膜后血肿由于刺激腹膜后内脏神经丛,也可反射性引起肠麻痹,腹胀和腰痛等症状。

  (五)腹部压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征 除单纯脾破裂对腹膜刺激轻外,其它腹内脏器伤有较明显的腹膜刺激征。压痛最明显处,往往是损伤脏器所在部位。

  (六)肝浊音界消失 肝浊音界消失对闭合伤有诊断意义,多表示空腔脏器破裂,气体进入腹腔形成膈下积气。

  (七)移动性浊音 伤后早期出现移动性浊音是腹内出血或尿外渗的依据、破裂出血的脏器部位可出现固定性浊音,这是因为脏器附近积存凝血块所致。

  (八)肠鸣音减弱或消失 早期由于反射性肠蠕动受抑制,晚期由于腹膜炎肠麻痹致肠鸣音减弱或消失。

  四、诊断

  了解受伤过程和取得体征是诊断腹部损伤的主要内容,但有时因伤情紧急,了解受伤史和检查体征常与一些必要的治疗措施(如止血、输液、抗休克、维持呼吸道通畅等)同时进行。腹部创伤不论是开放伤或闭合伤,首先应确定有无内脏损伤,再分析脏器损伤的性质,部位和严重程度,同时还应注意有无腹部以外的对生命威协较大的多处损伤,以便早期作出正确诊断,及时治疗。

  (一)闭合伤

1、有无内脏伤 

多数伤者由于临床表现较为典型,要确定内脏是否受损一般并不困难,但是不少伤者诊断却并不容易。这种情况常见于早期就诊而腹内脏器损伤的体征尚不明显者,为了解决这方面的困难,进行短时间的严密观察是十分必要的。值得注意的是:有些伤者在腹部以外另有较严重的合并损伤,致使腹腔内脏器损伤的表现可能被掩盖,或因伤者,陪伴者,甚至医务人员的注意力被引至合并损伤的表现而忽略了腹部情况。例如,合并颅脑损伤时,伤者可因意识障碍而无法提供腹部损伤的自觉症状;合并胸部损伤时,因引人注目的呼吸困难,使人们的注意力被引至胸部;合并长骨骨折时,骨折部的剧痛和运动障碍使人们忽略了腹部情况。为了防止漏诊,必须做到:

  (1)详细了解受伤史,包括受伤时间,受伤地点,致伤条件,伤情,受伤至就诊前的伤情变化和就诊前的急救处理。伤者有意识障碍或因其它情况不能回答问话时,应向现场目击者或护送人询问。

  (2)重视全身情况的观察,包括脉率、呼吸、体温和血压的测定,注意有无休克征象。

  (3)全面而有重点的体格检查,包括腹部压痛,肌紧张和反跳痛的程度及范围,是否有肝浊音界的改变或移动性浊音,直肠指检是否有阳性发现等。还应注意腹部以外部位有无损伤。

  (4)进行必要的化验检查。腹内有实质性脏器破裂而出血时,红细胞、血红蛋白,红细胞压积等数值可见下降,白细胞计数则略见升高,空腔脏器破裂时,白细胞计数可明显上升。尿常规检查有助于发现泌尿器官的损伤。胰腺损伤时,血尿淀粉酶数值多有升高。

  当有以下情况时之一者,应考虑有腹内脏器损伤。

①早期出现休克征象者(尤其是出血性休克);

  ②有持续性剧烈腹痛、恶心、呕吐和腹胀等症状者。

  ③明显的腹膜刺激征者。

  ④有移动性浊音,肝浊音界消失和肠鸣音减弱或消失等表现者;

  ⑤有呕血尿血便血者;

  ⑥直肠指诊在直肠前壁有触痛,波动或指套有血迹者;

  ⑦受伤当时临床症状不明显,但以后逐渐加重者。

2、什么脏器伤 

要解决这一问题,宜先确定是那一类脏器受损,然后进一步考虑是什么脏器的损伤。外伤后腹部都有固定压痛区,且伴有不同程度腹肌紧张,常可根据压痛部位来判断什么脏器损伤。实质脏器如肝、脾、肾等的损伤,主要表现为出血,出血量多则逐渐呈休克状态,单纯实质脏器损伤时,腹痛一般不重,压痛和肌紧张也不很明显。出血量多时常有腹胀和移动性浊音。因此必须严密观察伤情及体征的变化,定期测量脉搏,血压、血象。血尿和排尿困难是尿路损伤的最重要症状,肾脏破裂除血尿外,可出现腰部疼痛和肿胀,尚可有腹膜受刺激的现象,如恶心、呕吐、肠麻痹等。空腔脏器如胃肠,胆道膀胱等的损伤,主要表现为腹膜炎。临床上出现剧烈腹痛,恶心,呕吐,全腹有明是的压痛,反跳痛和肌紧张,肝浊音界消失,肠鸣音减弱或消失,白细胞增多等征象。

  以下各项表现对于确定那一类脏器破裂有一定价值:①有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤,再结合暴力作用部位,腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤在胃、上段小肠、下端小肠或结肠;②有排尿困难,血尿,外阴或会阴部牵涉痛者,提示系泌尿系脏器损伤;③有膈面腹膜刺激表现(同侧肩部牵涉痛)者,提示上腹部脏器损伤,其中尤以肝和脾的破裂多见;④有下位肋骨骨折者,提示有肝或脾破裂的可能。

  3、是否有多发性损伤 现代工农业生产方式或交通工具的发展,多发损伤的发生率日益增高,各种多发损伤可能有以下几种情况:①腹内某一脏器有多处破裂;②腹内有一个以上脏器受到损伤;③除腹部损伤外,尚有腹部以外的合并损伤;④腹部以外受损累及腹内脏器。不论哪一种情况,在诊断和治疗中,都应注意避免漏诊,否则必将导致严重后果。提高警惕和诊治中的全面观点是避免这种错误的关键。

  4、常用的辅助检查

  (1)诊断性腹腔穿刺及灌洗:诊断性腹腔穿刺阳性率可达90%以上,故对诊断腹腔内脏有无损伤和那一类脏器的损伤有很大帮助。只要怀疑有腹腔内脏损伤,一般检查方法尚难明确诊断的情况下均可进行此项检查。但在严重腹胀或有肠麻痹,或既往有腹腔严重感染及做过大手术,疑有广泛腹腔粘连的情况应慎重。腹腔穿刺的部位:①脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界处;②脐水平线与腋前线交界处;③肋缘下腹直肌外缘。穿刺部位选定后,让病人先排空膀胱并向穿刺侧侧卧5分钟,然后在局麻下用普通8~9号针头或16~20号腰穿刺针进行腹腔穿刺。进腹腔后,一面缓慢抽吸,一面进针。如回抽无液体吸出,可改变穿刺针的方向,深度再吸。抽出不疑固的血液,胃肠内容物、胆汁、混浊腹水,尿液则为阳性。疑有胰腺损伤,可测定抽出液的淀粉酶含量,亦可用带针芯的套管针进行穿刺。入腹腔后,拔出针芯,将有侧孔的垫料管径针管送入腹腔深处,然后回抽。有时可因穿刺针管或塑料管被大网膜堵塞,或腹腔内液体未流至穿刺区,抽不到液体而出现假阴性。此时,如仍有内脏损伤可疑时,可更换穿刺部位再行穿刺。

  若诊断性腹腔穿刺阴性而又高度怀疑腹内有严重损伤,可采取诊断性腹腔灌洗术进一步检查。穿刺部位常于腹中线,在脐与耻骨联合连线上方处。穿刺方法与诊断性腹腔穿刺相同。用带针芯套管针刺入腹腔,将有侧孔的塑料管置入腹腔。塑料管尾端连接无菌输液瓶,将500~1000毫升的生理盐水缓缓注入腹腔。当液体流完后,把输液瓶转移至床面以下,借助虹吸作用使灌洗液流回输液瓶。然后,取瓶中液体三管,每管约10毫升,分送化验检查红细胞与白细胞计数,淀粉酶测定,细菌培养及涂片染色查细菌,有符合以下任何一项结果者为阳性:①肉眼观为血液,胃肠道内容,胆汁或尿液;②显微镜下红细胞计数超过10万/mm3或白细胞计数超过500/mm3;③淀粉酶含量超过1000索氏化单位;④灌洗液中发现细菌。

  (2)放射线检查:腹部创伤的伤员如条件允许均应行胸腹部的X线平片摄影。胸部平片可观察到下位肋骨骨折。腹部平片可观察到膈下积气,某些脏器的大小,形态和位置的改变。这些对于腹内脏器损伤的诊断有一定帮助。如脾破裂时可见左膈升高,胃受压右移,胃结肠间距增宽,左侧下位的肋骨骨折等。有条件的地方还可行选择性动脉造影,对内脏出血的部位有一定的诊断价值;尿道膀胱造影可帮助诊断尿道膀胱损伤;甚至可行CT检查。但是,由于腹部伤的伤员多较严重,有些处于休克状态,实际上,这些检查常受到很大限制。

  (3)超声波检查,对内脏的外形,大小,腹腔内积液的检查有一定帮助,但假阳性和假阴性较多。

  此外,有条件的还可以进行放射核素扫描,腹腔镜检查等,但由于需要特殊的设备,伤员情况较重而受到很大的限制。

  (二)火器伤:腹部战伤以穿透伤为主,因为腹部有伤口,诊断一般不困难,从伤口的部位和伤道方向,结合受伤当时的姿势。可以判断腹内有无脏器伤,若伤口内有内脏脱出,流出肠内容物或较多的血液,诊断便可肯定。腹部开放性损伤,只要腹膜穿破,在野战情况下就应是剖腹探查的指征,但伤道出入口位于腹部以外的,如果腹部体征不明显,即可造成诊断上的错误。伤道方向对腹部内脏虽可作一估计,但不能肯定,因轻武器的口径小,子弹轻,击中人体后碰到不同密度的组织可改变方向。对伤道出入口位于下胸部,腰骶部,臀部,股部或会阴部的伤员,必须详细检查腹部,注意有无脏器损伤。如一组329例腹部火器伤中,有135例的出入口不在腹部,占41%。在胸腹联合伤中,腹部伤漏诊断较多,如一组75例胸腹联合伤中,在一线医院漏诊断的有28例,占39.3%。由于明显的胸部伤口和引人注目的呼吸症状,在抢救时医生注意力往往集中在胸部伤,而忽视了腹部伤,总之伤口不在腹壁的腹内脏器伤的诊断,须结合腹部闭合伤各种检查,仔细分析,可疑腹内脏器伤难以排除时,应及时进行剖腹探查。

  五、治疗

  (一)急救与转运 腹部创伤伤员的急救与其它脏器伤的急救一样,应先注意检查有无立即威胁生命的情况存在,并应迅速予以处理,首先要注意检查有无呼吸道阻塞和呼吸道机能障碍,清除呼吸道分泌物和异物,维持呼吸道通畅,如有开放性气胸,明显的外出血等立即威胁生命的情况时,应迅速予以处理。四肢如有骨折,在搬动前应初步固定。休克发生前应积极预防休克,如冬保暖、夏防暑、保持伤员安静,止痛(未明确诊断前,禁用吗啡等止痛剂)和补充液体,当休克发生后,必须快速输血、输液,以尽快恢复血容量,使血压回升,输入的静脉最好先用上肢,因为在腹部伤中,可能有下腔静脉系统的血管损伤,用下肢输血有增加内出血的可能。

  当发现腹部有伤口时,应立即予以包扎。对有内脏脱出者,一般不可随便回纳以免污染腹腔。可用急救包或大块敷料严加遮盖,然后用军用碗(或用宽皮带作为保护圈)盖住脱出之内脏,防止受压,外面再加以包扎。如果脱出的肠管有绞窄可能,可将伤口扩大,将内脏送回腹腔,因此时的主要矛盾是肠坏死而不是感染。

  脱出的内脏如有破裂,为防止内容物流出,可在肠破口处用钳子暂时钳闭,将钳子一并包扎在敷料内,随伤员后。如果腹壁大块缺损,脱出脏器较多,在急救时应将内脏送回腹腔,以免因暴露而加重休克。

  在急救处理同时,应用抗菌素如伤风抗毒素等疑有内脏伤者,一律禁食,必要时可放置胃肠减压管抽吸胃内容物。有尿潴留的伤员应导尿作检查,并留置导尿管,观察每小时尿量。

  急救处理后,在严密的观察下,尽快后送,后送途中,要用衣物垫于膝后,使髋膝呈半屈状以减轻腹壁张力,减轻伤员痛苦。

(二)早期处理

  1、检伤分类和术前处理应同时进行,检伤分类的目的是判断有无内脏伤,使有适应证的伤员尽早手术。内出血在和内脏内容物刺激都可出现休克,这类伤员应紧急剖腹手术,但手术必然会加重休克,因此必须先输血或血浆代用品,将血压提升到90毫米汞柱以上,方行手术,如经过抢救,血压仍升高不到90毫米汞柱,表示有持续内出血,而且出血速度很快,应在加强抗休克的同时进行剖腹止血处理内脏伤,只有止住了血,才能控制休克。

  2、手术前准备:手术前准备主要是抗休克、其措施为:

 (1)保持呼吸道通畅、吸氧;

  (2)立即用粗针头作静脉穿刺或静脉切开,建立一条通畅的输液通路,并抽血行血型鉴定,交叉配血;

  (3)立即静脉快速滴注平衡盐溶液或右旋糖酐500~1000毫升,随即输血,在多数病人血压能够回升;

  (4)安放留置导尿,记录每小时尿量;

  (5)放置胃管,接吸引器进行胃肠减压;

  (6)术前使用有效的抗菌素,开放性腹部外伤者,应注射破伤风抗毒素

  3、手术治疗

  一般腹壁损伤的治疗,可按其它部位软组织损伤处理原则进行治疗。腹腔内脏损伤常需要进行手术治疗——剖腹探查术。剖腹探查的适应证如下:(1)有明显的腹腔内脏损伤的征象者;(2)休克经治疗,血压仍不升,或上升后又下降,未能查出腹部外出血征象者;(3)观察中的伤员出现上述情况者;(4)战时,前一级医疗单位虽已行剖腹探查,但伤员又出现上述征象者。

  麻醉选择:腹腔内出血的伤员,以气管内插管行全身麻醉较为安全,一般损伤可行连续硬膜外阻滞麻醉。

  手术切口:一般剖腹探查多采用正中或正中旁切口,操作简单,出血少便于探查,开关腹快,又可根据情况延长切口。

  探查步骤:剖腹探查手术要求动作迅速、准确、轻柔、既有重点,又要按一定次序进行以免遗漏。特别要注意探查胃后壁,贲门附近、胰腺、十二指肠和升、降结肠后壁及外侧壁、结肠肝、脾曲部位,肠系膜连接处的肠壁等损伤。开腹后,可根据腹腔内容物判断哪一类内脏损伤,切开腹膜时,有大量血液自腹腔溢出,表示有实质性脏器或大血管破裂;有气体或消化道内容物溢出,表示胃肠道破裂;有胆汁样液体时,表示有胆道系统或十二指肠破裂;有粪样液体或粪臭时,表示有回肠下端或结肠损伤;有尿液或闻到尿味时,表示有输尿管或膀胱损伤。内脏损伤的处理是按“先止血,后修补”的原则,腹腔内的大量血液,应迅速吸出,并用手捧出血块,然后逐一检查实质脏器。探查的顺序是:脾、肝、肠系膜,盆腔脏器,再切开胃结肠韧带进入网膜囊检查胰腺;如发现出血来自腹膜后,应切开后腹膜清除血肿,并探查肾脏及腹膜后大血管。找出出血点彻底止血。止血时,先用手指压迫出血点,迅速吸净腹腔积血,看清出血部;然后结扎止血。切忌用止血钳盲目在血泊中钳夹止血,以免造成误伤重要器官。然后再顺序检查空腔脏器。从上腹部开始检查胃之前后壁,十二指肠、空肠,回肠逐段向下。最后检查结肠或直肠,发现胃肠壁破裂时,应暂时用肠钳夹住裂口,防止更多的胃肠内容物流入腹腔,待检查完毕后再行处理。一般先处理结肠和末端回肠的裂口,因其内容物多为粪便,感染力强,然后再处理胃和空肠。在火器伤中,必须找到伤道全程,以免遗漏伤情。对腹腔内的异物和失去活力的组织,血块均应清除,如污染严重,应用大量盐水冲洗腹腔,腹腔内置双套管引流负压吸引,并在腹膜外放置橡皮片引流。切口缝合,切口污染不严重者可分层缝合。切口污染严重,肠线缝合腹膜后,其余各层组织用金属线或粗丝作全层减张缝合以利切口引流,又可防止切口裂开。对腹壁有较大缺损无法缝合时,可用大网膜覆盖内脏,外用凡士林纱布缝于缺损腱膜,肌肉边缘以保护内脏,等纱布下有新生肉芽覆盖,即可拆除纱布。

  4、术后处理 腹部手术后,必须行持续胃肠减压,直到肠蠕动功能恢复为止。如果有胃肠造瘘,也应同时用吸引器负压吸引,吸引时间与前者相同,当造瘘目的完成后,造瘘管一般最早可在二周后拔除。

  术后伤员禁食,但要静脉输入适量的液体和电介质溶液,维持营养和水电介质平衡。有贫血和低蛋白血症者要适当的输入血浆、全血或水解蛋白,待胃肠功能恢复后,才能逐步口服流质、半流质食物。

  广谱抗菌素的全身应用或联合使用,一般延续到炎症消退为止。

  腹腔引流物应在术后4~5天取出。为止血用的填塞物,可在术后4~5天每天抽出一小段,10~12天完全取出。

  腹部手术后伤员,在病情稳定后,宜早期下床活动,以防术后肠粘连。

 

第二节   常见内脏损伤的特征和处理

一、肝脏外伤 

肝外伤占各种腹部损伤的15~20%。有肝硬化等慢性肝病时发生率较高。肝外伤破裂后临床以内出血征象为主,因胆汁外溢,腹膜刺激征较脾破裂明显,有时血液由于通过胆道进入十二指肠而出现黑便及呕血。

肝破裂的处理原则是彻底清创,确切止血、通畅引流。根据肝破裂范围,可采用不同的处理方法。裂口不深或在肝缘,创缘较整齐者,在清创后可将裂口直接缝合,裂口较大、较深,裂口内有不易控制的动脉出血,可考虑结扎肝固有动脉或其分支,结扎前先试行阻断该动脉血流,观察其止血效果,确有效时方可进行结扎。肝脏裂口在清创后进行缝合并充分引流。肝脏组织大块破损或呈粉粹性破裂,或肝组织损伤严重者,可将肝组织整块切除或行肝叶切除,肝脏损伤严重,伴有肝静脉主干或下腔静脉撕裂时,需采用下腔静脉转流,暂时阻断下腔静脉及肝门诸血管,使肝脏暂时处于“无血状态”下修补肝静脉主干或下腔静脉的裂口。肝组织大块缺损,止血不满意,又无条件行较大手术的情况下,可在肝脏创伤内用大网膜,明胶海绵,氧化纤维堵塞后,再用长纱条顺序填入裂口以压迫止血,纱条尾端自腹壁切口或另作戳创引出腹壁外,术后第五天起,每日抽出纱条一段,7~10日取完,此期间必须加强抗生素治疗以防感染。外伤性肝破裂不论哪种手术方式,在创面或肝周围应留置引流物进行通畅引流。

  二、脾脏外伤 脾脏是腹腔内脏中最易受损伤的器官,发生率占各种腹部伤的40~50%。有慢性病理改变(如血吸虫病疟疾黑热病、传染性单核细胞增多症、淋巴瘤等)的脾脏更易破裂。根据损伤的范围,脾破裂可分为中央型破裂(破在脾实质深部);被膜下破裂(破在脾实质周边部分)和真性破裂(破损累www.lindalemus.com/yaoshi/及被膜)等有三种。前二种因被膜完整,出血量受到限制,故临床上并无明显出血征象而不易被发现。如未被发现,可形成血肿而最终被吸收。但有些血肿(特别是被膜下血肿)在某些微弱外力影响下,可以突然转为真性破裂,导致诊治中措手不及的局面。这种情况常发生于外伤后1~2周,应予警惕。

  临床所见脾破裂,约85%是真性破裂,破裂部位较多见于脾上极及膈面。破裂如发生在脏面,尤其是邻近脾门者,有撕裂脾蒂的可能,在这种情况下,出血量大,病人可迅速发生休克,甚至未及抢救以致死亡。

  脾破裂一经诊断,原则上应紧急手术处理。至于手术方式,因脾组织脆弱,破裂后不易止血、缝合或修补,故通常采用脾切除术。如脾脏裂口大而出血凶猛,可先捏住脾蒂以控制出血,然后快速清理手术野,充分显露,以便钳夹脾蒂。切忌在血泊中盲目钳夹,如果腹内确无其它脏器破裂,可收集未污染的腹内积血,过滤后进行自体输血。

  近年由于对人体免疫功能的认识,有人主张以裂口修补术或脾部分切除术替代脾切除术,以免日后招致严重的全身感染(以肺炎球菌为主病原的凶险感染)。这些手术方法已有成功的报道,对于表浅或局限的脾脏破裂,可以考虑试用。对于某些破损严重而难以修补或保留的粉粹性脾破裂,有人主张将切除的脾脏切成小薄片,移植于大网膜内,总量约占原脾的1/3,以恢复脾功能。对于这类保脾手术的评价,在儿童中已较为肯定;在成人,则有待进一步深入研究积累更多资料,目前尚无统一的意见。

  三、胰腺损伤 胰腺损伤约占腹部损伤的1~2%。胰腺由于位置较深,较隐蔽,损伤机会较小。损伤后临床表现无明显特异性,不易早期诊断。有下列情况时,应警惕有胰腺损伤的可能:①上腹部有严重挤压伤,特别是暴力直接作用于上腹中线,可使胰腺挤压于脊柱,造成胰头,胰体的断裂伤;②胰体断裂后胰液外渗可早期出现腹膜刺激征,部分伤员因膈肌受刺激出现有背部痛,部分伤员形成胰腺假性囊肿;③胰腺损伤出血量一般不大,但有时腹腔穿刺可抽出血液而误诊为肝脾破裂;④腹腔穿刺液胰淀粉酶含量升高。

  胰腺损伤的处理原则:①在剖腹探查时发现腹膜后血肿,特别是网膜囊有腹膜后血肿,应切开腹膜进行探查;②胰腺损伤的处理根据主胰管是否断裂而采取不同的处理方法。胰腺小损伤,胰管未损伤,可用丝线缝合修补,然后放置引流。胰腺断裂伤,胰管已断裂者,则按损伤部位而定。断裂在胰头部,则结扎头侧主胰管断端,缝合腺体断端,胰尾侧断端与空肠行Y型吻合。断裂在胰尾部,结扎头侧胰管断端,缝合其断面并切除腺体尾侧,术后腹腔内应放置双腔管负压吸引,一般引流7~10日后拔除。

  四、胆囊和胆总管损伤 胆囊和胆总管单纯损伤极少见,往往与肝、十二指肠、胰腺伤合并存在,损伤时有大量胆汁进入腹腔,引起严重的胆汁性腹膜炎。胆囊或胆道损伤后,可根据伤情作胆囊切除术、胆总管吻合术或胆总管引流术。

  五、胃损伤 胃损伤在闭合性腹部伤中较少见、发生率为1%,战时腹部战伤的胃损伤发生率为6~13%、常合并其它腹腔内脏器损伤。胃的血液供应丰富,处理后容易愈合,胃后壁或贲门胃底部范围较小的破裂易被忽视,手术探查时应切开胃横结肠韧带,对胃后壁进行详细的检查、胃裂伤原则上采用缝合修补,广泛的挫裂伤而修补困难时,可施行胃部分切除术。

  六、十二指肠损伤 十二指肠的大部位于腹膜后,损伤的发生率很低;如果发生,较多见于十二指肠二、三部。损伤如发生在腹膜内部分,破裂后可有胰液和胆汁流入腹腔而早期引起腹膜炎,术前临床诊断虽不易明确损伤部位所在,但因症状明显,一般不致耽误手术时机。损伤如发生在腹膜后部分,早期常无明显体征,以后可因向腹膜后溢出的空气、胰液和胆汁在腹膜后疏松结缔组织内扩散而引起严重的腹膜后感染;此时可逐渐出现持续而进行性加重的右上腹和背部疼痛(可向右肩和右睾丸放射),但并无腹膜刺激征。有时可有血性呕吐物出现。早期X线平片见右肾和腰大肌轮廓模糊。有时可见腹膜后有气泡;积气多时,肾脏轮廓可清晰显示。口服水溶性造影剂可见其外溢。直肠内指检时有时可在骶前扪及捻发音,提示气体已达盆腔腹膜后组织。

  手术探查时如发现十二指肠附近腹膜后血肿,组织被胆汁染黄或在横结肠系膜根部有捻发音,应强烈怀疑十二指肠腹膜后破裂的可能。此时应切开十二指肠外侧后腹膜或横结肠系膜根部后腹膜,以便探查十二指肠降部与横部。

  十二指肠裂口不大时,可横行修补,裂口较大而不能修补时,可覆盖一段空肠于破裂处,并将裂口边缘缝在空肠壁。腹膜后破裂者修补后应在附近留置引流物,如肠管完全断裂,可闭合断裂,另作胃空肠吻合,为十二指肠内容物提供出路。以上手术后,均应将引流管置入上段十二指肠内,以保证良好愈合。

  七、小肠破裂 小肠占据着中、下腹的大部分空间,故受伤的机会比较多。小肠破裂后可在早期即产生明显的腹膜炎,故诊断一般并不困难。小肠破裂后,只有少数病人有气腹;所以,如无气腹表现,并不能否定小肠穿孔的诊断。一部分病人的小肠裂口不大,或穿破后被食物残渣,纤维蛋白素甚至突出的粘膜所堵,可能无弥漫性腹膜炎的表现。

  小肠破裂的诊断一旦确定,应立即进行手术治疗。手术方式以简单修补为主。一般采用间断横向缝合以防修补后肠腔发生狭窄。有以下情况时,则应采用部分小肠切除吻合术:①裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重者;②小段肠管有多处破裂者;③肠管大部分或完全断裂者;④肠系膜损伤影响肠壁血液循环者。

  八、结肠破裂 结肠损伤发生率较小肠为低,但因结肠内容物液体成分少而细菌含量多,故腹膜炎出现得较晚,但较严重。一部分结肠位于腹膜后,受伤后容易漏诊,常常导致严重的腹膜后感染。

  治疗原则 由于结肠壁薄,血液供应差,含菌量大,故结肠破裂的治疗不同于小肠破裂。除少数裂口小,腹腔污染轻,全身情况良好的病人,可以考虑一期修补或一期切除吻合(限于右半结肠)外,大部分病人均需先采用肠造口术或肠外置术处理之,待3~4周后病人情况好转时,再行关闭瘘口。即使采用一期修补或切除吻合术,也宜在其近口侧进行造口术,暂时转移粪流并避免肠管膨胀,并在手术结束后即行肛管扩张,以保证良好愈合。

  九、直肠损伤 直肠上移在盆底腹膜反折之上,下端则在反折之下。它们损伤后的表现是不同的。如损伤在腹膜反折之上,其临床表现与结肠破裂是基本相同的。如发生在反折之下,则将引起严重的直肠周围感染,但并不表现为腹膜炎。直肠损伤后,直肠指捡可发现直肠内出血,有时还可扪到直肠破裂口。

  直肠上端破裂应剖腹进行修补,同时施行乙状结肠双筒造口术,2~3个月后闭合造口。下段直肠破裂时,应充分引流直肠周围间隙以防感染扩散。对于这种病人,也应施行乙状结肠造口术,使粪便改道直至伤口愈合。

  十、腹膜后血肿 腹膜后出血多来自肾,胰创伤www.lindalemus.com/pharm/,但最多原因是骨盆骨折,约占所有病例1/3左右。常有髂总动脉分支或盆腔静脉丛破裂,由于腹膜后组织疏松,出血容易在腹膜后间隙广泛扩散,而形成巨大血肿,还可渗入肠系膜间。

  腹膜后血肿因出血程度与范围各异,临床表现并不恒定,常由于合并其它部位的多发伤,腹膜后血肿症状常被掩盖,血肿很大时,可产生腹痛,腹胀等腹膜刺激症状,容易和腹壁严重挫伤或腹腔内出血等混淆。盆腔腹膜后血肿时,可出现直肠刺激症状,直肠指捡常可触及包块。如X线检查发现有骨盆,腰椎骨折,腰大肌阴影模糊等,即提示有腹膜后血肿。由于创伤和大出血,出现休克的比例较高。

  应积极预防和治疗出血性休克,少量出血,往往能自行局限吸收,如疑有内脏损伤,腹腔穿刺有血(穿刺不宜过深),大量输血仍不能纠正休克时,应紧急手术探查,探查时要注意腹内及腹膜后器官多发伤的可能。由于骨盆骨折所致的腹膜后出血,可结扎一侧髂内动脉,如仍不能止血,可再结扎侧对髂内动脉。较大血管出血,必须牢固结扎止血。

  十一、膈肌损伤 膈肌损伤可由于刀刺,枪弹片等直接穿破膈肌;亦可由胸腹部闭合性损伤,如挤压伤,爆震伤所致的胸腹腔压力骤增造成膈肌破裂。

  膈肌损伤破裂后,腹腔内脏器官进入胸腔形成外伤性膈疝,多数发生在左侧,这与右膈下有肝脏作为缓冲保护及严重合并伤易于死亡外,也可因在漏诊后无典型症状而未被发现等情况有关。

  外伤性膈疝常合并其它胸腹脏器伤,因此临床表现较复杂常不典型。还常由于其它脏器伤的严重程度及其明显症状而掩盖了膈疝症状,以致延误诊治。伤后由于大量腹内脏器进入胸腔内,使肺压缩,心脏及纵膈向健侧移位,伤员常诉伤部剧痛,表现为严重呼吸困难及循环障碍,可有发绀,休克等。疝入胸腔的胃结肠和小肠,因位置改变可发生肠扭转,或嵌顿而出现绞窄性坏死。常见症状为胸骨下及剑突下疼痛,卧倒时胸痛加重,腹痛多在进食后加重,恶心,呕吐,有时可为血性呕吐物,可有肩背部放散痛。体检时伤侧胸下部叩诊呈浊音或空腔脏器的鼓音,听诊时呼吸音减弱或消失,但可听到肠鸣音。X线检查可见伤侧膈肌抬高及固定,胸腔积液,下叶肺不张及空腔脏器影。如胸腔有大量积液,纵膈被推向对侧,胃肠影观察不清,伤情允许时,可用稀钡盐或碘制剂口服造影检查。膈肌破裂口小时、症状较轻或外伤若干时期后出现。外伤性膈疝一经确诊,需及时行手术,将疝内容物妥善复位,并对脏器伤进行相应处理,修补膈肌裂口,必要时,可行同侧膈神经压榨术。

 

第三节   腹部损伤主要并发症及其处理

一、腹壁切口裂开 

腹部创伤术后发生切口裂开者约13%。切口裂开可分为腹壁各层全部裂开及部分裂开、腹壁切口裂开的原因:①年老体弱,营养不良;②缝合技术欠佳,伤口对合不好,缝合时腹膜撕裂等;③术后发生肺部并发症,咳嗽频繁使腹内压增加;④术后发生腹胀或腹腔有感染发生肠麻痹;⑤腹壁切口感染;⑥营养不良,影响愈合而裂开。

  腹壁切口裂开多发生于术后一周左右。突然用力致腹压增加时发生,患者感觉切口剧痛,和切口突然松开。检查时见切口裂开,有淡血性液体从切口溢出或有肠管,网膜从切口脱出。

  处理原则:对较小的切口裂开,患者危重不能耐受手术者,可用无菌纱布覆盖并用胶布拉拢、固定、外层加强包扎。伤口完全裂开并有肠管或网膜脱出者,需立即到手术室在良好的麻醉下进行缝合,缝合时可用合金丝粗丝线进行腹壁全层缝合。

二、腹腔脓肿 

腹腔脓肿是急性腹膜炎局限化的结果,腹部创伤后发生腹腔内感染比通常外科手术发生率高约20%左右。常见感染的原因为:①腹腔内脏器破裂,污染腹腔;②手术时遗漏伤情,尤其胃后壁,贲门部,胰腺、十二指肠,升结肠和降结肠的固定部位,直肠损伤易漏诊漏治;③腹腔内遗留异物;④污染严重的腹腔未彻底清洗,术毕,腹腔内未放置引流或引流不畅。

  腹腔内脓肿最多见的部位是盆腔,膈下和肠袢间,腹腔内一旦形成脓肿,应积极进行脓腔引流。

三、肠瘘 

肠外瘘是腹部创伤及腹部创伤术后常见的严重并发症之一。常见的原因有:①首次剖腹探查时将肠破裂漏诊或处理不当;②胃肠缝合技术欠佳;③腹腔内有严重感染或异物存留;④腹腔引流物位置不合适,使肠壁受压发生坏死穿孔,胃肠吻合口愈合不良。

  有肠液,气体或食物从创口排出,或从创面直接观察到破裂的肠管,外翻的肠粘膜,是肠瘘的主要临床表现。如创面出现肠液,粪便,气体,肠粘膜等,肠瘘的诊断很确定。肠瘘发生的时间一般在术后4~8天,术后数天仍发热,腹痛或腹部有压痛,应考虑有肠瘘的可能性。但有时瘘孔很小,或瘘管曲折狭小,肠液或气体的溢出不明显,而感染较重,尤其是在结肠瘘,肠内容物较干稠,更不易排出,临床上难以肯定有无肠瘘。当有怀疑时,可作下述检查:口服骨炭或染料(如靛胭脂),如在伤口内出现,即证明有肠瘘存在;瘘管造影,不仅可以显示瘘的位置,深浅和大小,还可以明确有无引流不畅的脓腔以及临近肠管的情况,一般在瘘发生3~5日后即可进行此项检查;胃肠道钡餐检查,主要是明确胃肠道本身有无病变,如能显示钡剂从肠壁内口流出,可以更准确的确定瘘的部位。

  肠瘘的局部处理可以概括为“吸”、“堵”、“补”三法、应用的顺序是先“吸”后“堵”,必要时再“补”。“吸”就是应用双套管持续负压吸引的方法,及时的去除流出的肠液,以减轻对瘘口周围组织的腐蚀作用,使炎症迅速消退。有一部分伤员经这种方法处理后,感染得以局限,瘘口可以逐渐愈合。瘘发生后二周左右,当瘘口炎症感染消退,已形成管状瘘或唇状瘘时,采取“堵”的方法,“堵”就是采用的机械方法将瘘堵住,恢复胃肠道的功能、便肠液不能外溢,有利于瘘进一步“从大到小”促进愈合而且可使病人正常的从口进食,改善营养状况,促进瘘口愈口,大部分病人经过“吸”、“堵”瘘口可以治愈。“补”就是用手术方法治疗不能自行愈合肠瘘,手术时机一般在肠瘘发生后3个月以后,腹腔感染完全控制,粘连大部分吸收,病人一般情况好转时进行,这样手术容易成功。

  水、电解质平衡紊乱和营养难以维持是肠瘘死亡原因之一。肠瘘早期通过深静脉插管补充水、电解质和营养,在局部情况许可时可采用“堵”的方法成功后,及早恢复口服饮食,口服营养仍不足时,尚可加用管饲方法,增加营养的摄入。

  使用有效的抗菌素控制感染,瘘口周围皮肤使用复方氧化油膏涂抹,防止糜烂。预防败血症,胃肠道出血,肺炎和黄疸等并发症。

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