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卫生学电子教材-第四章 生产环境与健康:第六节 职业与肿瘤

卫生学电子教材第四章 生产环境与健康:第六节 职业与肿瘤:www.lindalemus.com/shouyi/◎<一、职业性致癌因素>◎<二、职业性肿瘤的特点>◎<三、常见的职业性肿瘤>◎<四职业性肿瘤的诊断与预防>一、职业性致癌因素在特定职业活动中接触职业性致癌因素而引起的肿瘤,称为职业性肿瘤(occupation- al tumor)。职业性肿瘤只占人类常见肿瘤的很小一部分,在工业发达的国家中约占 1%~3%。关于职业性肿瘤的研究近数十年受到很大重视,研究职
www.lindalemus.com/shouyi/<一、职业性致癌因素><二、职业性肿瘤的特点><三、常见的职业性肿瘤>
<四职业性肿瘤的诊断与预防>
一、职业性致癌因素

在特定职业活动中接触职业性致癌因素而引起的肿瘤,称为职业性肿瘤(occupation- al tumor)。职业性肿瘤只占人类常见肿瘤的很小一部分,在工业发达的国家中约占 1%~3%。关于职业性肿瘤的研究近数十年受到很大重视,研究职业接触与肿瘤发病之间的因果关系,有助于探索人类肿瘤的病因、预测高发人群并探讨有效的预防措施。我国大多数大型厂矿已有二、三十年生产历史,某些职业性致癌因素的危害可能开始暴露,例如,某矿业公司井下工人肺癌发病率高达700/10万;某大型钢铁企业焦炉工肺癌死亡率约为当地居民的13~14倍等。

 一、职业性致癌因素

生产过程中存在的可引起职业性肿瘤的有害因素称职业性致癌因素。主要可分为物理因素和化学因素两大类。

(一)物理因素

1.电离辐射可引起白血病、肺癌、皮肤癌、骨癌及甲状腺癌等。主要接触作业有:放射性矿石的开采、选矿及冶炼;制造和使用放射性核素;以及射线发生器的生产和使用等。肿瘤发生率随受照射剂量的增加而增高,而且与个体敏感性有关。

2.紫外线可引起皮肤癌,长期从事户外作业的渔民、海员、筑路工人等的皮肤癌发病率增高。迄今尚无在工厂内因接触紫外线而发生皮肤癌的证据。

3.机械性创伤、刺激,特别是多次创伤有引起皮肤癌或骨肉瘤的可能,但极少见。

(二)化学因素

在职业性致癌因素中以化学因素居多,接触这类因素的人数比接触物理性致癌因素的更多。Pott于1775年首次发现打扫烟囱工人的阴囊皮肤癌与接触烟炱有关,此后二百多年,特别是本世纪初以来的大量研究工作,陆续确认了许多致癌物。

1987年国际癌症研究机构(IARC)公布了50种致癌化学物或生产过程,其中与职业有关的计有28种(表4—14)。

我国国家规定的职业性肿瘤包括:石棉所致肺癌、间皮瘤;联苯胺所致膀胱癌;苯所致白血病;氯甲醚所致肺癌;砷所致肺癌、皮肤癌;氯乙烯所致肝血管肉瘤;焦炉工人肺癌;铬酸盐制造业工人肺癌。

评价化学物或复杂混合物的致癌性,通常根据以下三方面的研究资料:①流行病学研究,包括队列研究、病例-对照研究及生态学相关研究等;②实验动物的长期致癌试验;③其他与评价致癌性有关的资料,包括代谢、一般毒性、生殖与发育毒性以及遗传毒性及有关的效应,后者指DNA损害、基因突变、姊妹染色单体互换、微核形成、染色体畸变等。对人类致癌的证据充分是确认致癌物的主要依据。对人致癌的物质都能在动物致癌试验中获得阳性结果,但并非凡能引起动物肿瘤的物质或混合物都能对人致癌。不过,凡对动物有肯定致癌性的物质或混合物,即使其对人致癌的证据不充分也应谨慎对待,因不能排除对人有致癌危险的可能性。其他与评价致癌性有关的资料则可供评价化学物对人致癌性时参考。 

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二、职业性肿瘤的特点

1.有明确的病因职业性肿瘤都有明确的病因,具有明确的职业性致癌因素接触史。我国的调查发现,接触氯甲醚(一氯甲醚和双氯甲醚)、石棉、苯、联苯胺、铬酸盐、无机砷、焦炉逸散物等的行业或工种中,工人患某种职业性肿瘤的发病率很高。消除或控制职业性致癌因素,能消灭或减少职业性肿瘤发病;例如,早年接触X射线的医生及接触放射性涂料的女工中白血病和骨癌发病率较高,近年来加强防护和改善工艺后肿瘤发病率明显降低;禁止或限制使用2-萘胺和联苯胺后,使职业性膀胱癌有所减少。

2.好发部位职业性肿瘤大多有固定的发病部位。肺和皮肤是致癌物进入机体的主要途径和直接作用器官,因而职业性肿瘤多见于呼吸系统和皮肤。芳香胺的致癌部位在膀胱,其原因可能是:进入体内的芳香胺经肝转化生成的活性代谢物在尿中浓缩并长时间与膀胱粘膜接触而致。少数致癌因素也可导致多部位发生肿瘤,如氯乙烯至少可引起4个器官或系统医学.全在线www.lindalemus.com的肿瘤,即使这些致癌因素也有其相对的好发部位。

3.潜伏期及发病年龄开始接触致癌因素出现职业性肿瘤症状的期间为潜伏期,一般认为职业性肿瘤的潜伏期多在10年以上;但差别较大,如苯引起白血病的潜伏期,最短的仅4个月。由于潜伏期较长,职业性肿瘤的发病年龄通常在40岁以上,但职业性肿瘤的发病年龄往往早于相应的非职业性肿瘤;如联苯胺引起的膀胱癌,平均发病年龄为49.7岁,比非职业性的早5年。根据我国的调查,某些职业性肿瘤的潜伏期及发病(或死亡)年龄如表4-15所示。 

 4.病理类型不同致癌因素引起的职业性肿瘤各有其一定的病理类型。电离辐射及双氯甲醚引起的肺癌大多为未分化型细胞癌;铬化合物所致肺癌多属鳞状细胞癌。有些致癌因素引起的肿瘤在非职业性肿瘤中颇少见,如氯乙烯引起的血管肉瘤和石棉引起的胸腹膜间皮瘤,这两种恶性程度很高的肿瘤在普通人群中极少见。

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三、常见的职业性肿瘤 

 

(一)皮肤癌

职业性皮肤癌是发现最早、病例数较多的一种职业性肿瘤,约占全部职业性肿瘤的10%。能引起皮肤癌的职业性致癌因素有:①烟炱、煤焦油、煤焦油沥青、未精制的矿物油、页岩油等;②砷及其化合物;③电离辐射、紫外线等。

烟炱、煤焦油、矿物油等混合物中含有致癌的多环芳烃类,其中苯并[a]芘的致癌性最强,后者在煤焦油中含0.3%~0.8%,在烟炱中含有0.3%,在页岩油中含0.003%~0.044%,这类物质同时还含有某些促癌剂。紫外线对多环芳烃类的致癌性有协同作用。出现皮肤癌变前常有一些癌前期皮损,表现为色素沉着过度(又称焦油黑变病)、油性痤疮和乳头瘤等。职业性皮肤癌以原位癌为主,多见于面、颈、前臂及阴囊等处,潜伏期约为20~24年。

雄黄开采与砷冶炼,铜矿开采与冶炼、制造含砷农药及颜料,均接触砷及其化合物。接触者皮肤出现色素过度沉着、掌跖过度角化、溃疡形成,进而转化为皮肤癌,多呈鳞状上皮细胞癌,早期常见于四肢及面部等暴露部位,以后可发展到躯干。潜伏期平均14年左右。

(二)职业性呼吸道肿瘤

职业性致癌因素中多数可致呼吸道肿瘤,其中有些致癌因素相对危险性很高。可致职业性呼吸道肿瘤的因素主要有:铬、砷及其化合物、镍及其化合物、煤焦油及其产物、双氯甲醚和氯甲甲醚、赤铁矿开采所接触的氡等,石棉接触者的呼吸道肿瘤发病率也较高。吸烟对呼吸道肿瘤致癌因素有明显的促进作用,如吸烟的石棉工人肺癌发病(或死亡)危险性比不吸烟者高13~14倍,而且戒烟后五年内这一危险性仍未见减低;吸烟对铬及电离辐射致癌危险也有协同作用。

[病例]

男性,68岁,石棉厂配料工14年、石棉水泥板工8年,自接触石棉到发病共22年,吸烟史50年。1962年诊断为石棉肺Ⅰ期,1977年诊断为石棉肺Ⅱ期。

1978年1月因咳嗽胸痛、消瘦、X线胸片发现左心缘旁有4×4cm大小、密度增高阴影,边缘不清,左膈肌抬高,肋膈角变钝,两下肺有间质纤维化及胸膜斑。临床疑诊为石棉肺合并肺癌,于1978年4月死亡。

尸解见胸膜广泛纤维性粘连而闭锁,胸膜显著增厚,背侧、肺尖、肺底、两肺中部形成乳白色胸膜斑,左肺底心尖部(间皮瘤原发部位)胸膜厚达1cm。镜检见肺间质纤维组织增生,肺泡壁增厚,小支气管扩张,泡腔扩大,石棉小体散在或呈灶状分布。胸膜斑镜下可见大片瘤细胞,右肺门下方、肺门淋巴结及肝皆有转移。病理诊断为石棉肺合并恶性间皮瘤。

(三)职业性膀胱癌

职业性膀胱癌的发病率仅次于皮肤癌和肺癌,约占全部膀胱癌的10%。近年调查发现,在工业高度发展地区,男性与女性膀胱癌中分别有25%和 10%与职业有关。主要致癌物是芳香胺类,包括4-氨基联苯、联苯胺、2-萘胺等。生产和使用这类化合物的化工、染料、橡胶、电缆、印染、印刷等行业或作业,接触工人的膀胱癌发病率很高。金胺与品红制造及橡胶工业也是膀胱癌高发作业。

染料、化工业发展15年后,接触工人膀胱癌发病率即开始增高,可高达30%左右。接触2-萘胺者膀胱癌发生率比非接触者高61倍;接触联苯胺者高19倍。吸烟对芳香胺引起膀胱癌有协同作用。我国于本世纪40年代中期开始生产和使用联苯胺,从60年代中期以来工人中膀胱癌发病人数呈逐年增加趋势。芳香胺所致膀胱肿瘤常呈多发性,好发于膀胱三角区及基底部。

【病例】

男性,53岁,苯胺染料工厂技术员,接触染料中间物34年。因4个月来经常尿痛、伴有尿频和尿末血尿而就医。膀胱镜检查,在左侧输尿管口部位见到一结节性隆起肿瘤,较常见的乳头状瘤更致密,颜色更深。活检发现为一过渡性上皮细胞肿瘤,恶性。

(四)其他职业性肿瘤

苯引起的白血病:接触高浓度苯可引起白血病。它往往发生于白细胞数减少或全血细胞数减少之后。白血病的类型以急性粒细胞型白血病为主,也有少数急性红白血病。苯引起的白血病的预后不良。

氯乙烯引起的肝血管肉瘤:氯乙烯是合成聚氯乙烯塑料的单体,还用于合成纤维。清洗聚合釜的清釜工,长期接触氯乙烯单体可致肝血管肉瘤(hepatic angiosarcoma),潜伏期约9~38年,平均发病年龄为49岁。这是一种罕见的、恶性程度较高的肿瘤。

【病例】

男性,71岁,从事聚合氯乙烯单体生产20年。一周前双踝发生肿腿和大腿。2天前感腹胀、伴气急,急症入院。体检见明显水肿,中度腹水,肝肋下2横脂。肝功能试验:血清胆红素轻度升高(2.7mg%),血清白蛋白降低(2.1g%),凝血酶原活力为35%。肝扫描示弥漫性肿大,同位素示斑点状分布,脾脏也肿大。肝活检标本呈碎片状,但结构正常,未见纤维化,仅门脉有轻度的细胞浸润。病人自动要求出院。2周后突然死亡。

尸解可见明显肺水肿(肺重,2625g),肝几乎全为不规则的相互联结的红棕色蜂窝状组织区域,淡棕色正常肝组织夹杂其间。镜检证实蜂窝状区域为恶性血管肉瘤。

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四、职业性肿瘤的诊断和预防原则

(一)诊断原则

1.肿瘤的诊断必须确实可靠一般要经病理组织学检查确认,以免误诊。

2.职业性肿瘤的诊断范围根据我国的职业病名单,职业性肿瘤包括:石棉所致肺癌、间皮瘤;联苯胺所致膀胱癌;苯所致白血病;氯甲醚所致肺癌;砷所致肺癌、皮肤癌;氯乙烯所致肝血管肉瘤;焦炉工人肺癌以及铬酸盐制造业工人肺癌。超出上述范围的不能诊断为法定职业性肿瘤。

3.明确的职业性致癌因素接触史必须具体地明确工种、接触物质、接触方式及接触时间等。尽可能地获得接触浓度的有关资料。如果这方面的资料很少,可以根据接触时间表示接触水平。

(二)预防原则

消除和控制职业性致癌因素是预防职业性肿瘤的根本途径。

1.避免和减少接触致癌因素将确认的致癌因素的浓度或强度控制在接触限值以下;致癌性很强的化学物应停止生产和使用;把可疑致癌物浓度降低到最低水平;制定致癌物生产和使用管理办法;加强预防措施,其具体措施同职业中毒的预防。

2.定期健康检查对接触致癌因素的人群,定期进行健康检查,以期早期发现癌前病变和及时给予处理。可根据不同致癌因素或工种引起肿瘤的好发部位,有针对性地进行检查。例如,早期发现职业性呼吸道肿瘤,除胸部X线检查外,还可采用痰液细胞学检查。尿沉渣脱落细胞检查对早期发现职业性膀胱癌有一定意义。必要时应作膀胱镜检查。

3.加强宣传教育应特别强调的是:①处理致癌物时,应严防污染厂外环境;②工作服应集中清洗、去除污染,不许穿回家;③吸烟与许多致癌因素有协同作用,应在接触人群中开展戒烟的宣传。

4.环境监测根据法规进行致癌因素的测定,以估计工人的接触水平和评价防护措施的效果。

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