卫生学电子教材-第四章 生产环境与健康:第一节 职业性有害因素与职业病

在生产环境及劳动过程中存在的可能直接危害劳动者健康的因素，称为职业性有害因素（occupational hazard)，或称职业性危害因素。职业性有害因素的种类随工农业生产的飞速发展而增多，但随着科学技术的发展，有些有害因素也逐渐被控制或消除。

职业性有害因素按其性质可分为下列三类：

1.化学性因素

(1)生产性毒物：常见的生产性毒物有：金属、非金属元素及其化合物；有机溶剂、苯的氨基和硝基化合物、刺激性气体、窒息性气体、高分子化合物及农药等。

(2)生产性粉尘：可分为无机粉尘（二氧化硅粉尘、石棉尘、煤尘、滑石尘等)、有机粉尘(动物性及植物性粉尘)以及混合性粉尘。

2.物理性因素

(1)异常气象条件：生产场所的气温、气湿、气流及热辐射构成生产环境的气象条件。高温、强热辐射，特别是与高湿相结合；低温、高湿，特别是与高气流相结合；均可对健康造成程度不同的损害。

(2)异常气压：在高气压环境下工作一定时间后，在转向正常气压时，如不遵守减压规程，减压过快或降压幅度过大，可使溶解在人体组织和血液中的空气形成气泡而阻塞血管和压迫组织，引起减压病（decompression sickness)。高空飞行、高原作业（海拔3000m以上)时，机体不能适应低气压、低开云app安装不了怎么办 氧环境，可能发生航空病（aerocraftdisease)及高山病（mountain sickness)。

(3)非电离辐射：系指紫外线、可见光、红外线、激光和射频辐射（包括高频电磁场和微波)等。

(4)电离辐射：能引起物质电离的辐射称为电离辐射，例如x射线、γ射线、β粒子、中子等。

(5)噪声与振动

3.生物性因素有些生产过程接触某些传染病病原体的机会较多，如处理动物尸体、兽毛、皮革等作业，可受到炭疽杆菌、布氏杆菌感染；在森林工作的人可受到蜱叮咬，感染远东型脑炎病毒而患森林脑炎。

4.其他有害因素除了上述在生产环境中存在的职业性有害因素外，还有一些与劳动操作过程有关的因素，也可危害工人健康。如某些作业迫使人体长时间处于固定不变的姿势（强迫体位)，可导致扁平足、下肢静脉曲张、脊柱变形等；运动系统长期处于过度紧张状态，可引起肩周围炎、滑囊炎、神经肌痛、肌肉痉挛等；长期注视微细部分和凝视近距离微小物体的视力紧张作业，易出现眼内疼痛感、头痛、视力障碍等；歌唱家、教员等常患发音器官功能性发音障碍、声带水肿及声带小结；脑力劳动过度紧张，可引起失眠、神经衰弱等。

此外，还有与工作场所一般卫生条件或卫生技术设备不完善有关系的职业性有害因素。例如，厂房面积或气积不足，厂房建筑或配置不合理；采暖通风不良；采光照明不佳；安全卫生防护不完善等。

职业性有害因素能否对接触者造成健康损害，主要取决于接触方式、浓度（或强度)及作用时间。后两者是决定机体接触量的主要条件。在一般的情况下，作用于机体的有害因素需要累积达到一定量时，才能引起健康损害。同一接触水平下，个体受损害的程度可有差别，主要取决于遗传因素、年龄与性别、营养、健康状况、免疫功能、生活方式及个人习惯等。

职业性有害因素对劳动者可能引起的健康损害包括职业病、职业性多发病（又称与工作有关疾病)和工伤。劳动者在职业活动中接触职业性有害因素所直接引起的疾病称职业病。当有害因素作用于人体的强度超过一定限度时，造成的损害机体已不能代偿，从而导致一系列功能性和（或)器质性病理变化，出现相应的临床症状和体征，即成为职业病。在有害因素作用于人体的早期，仅出现某些生物化学、功能和形态的变化，机体的自身稳定作用和代偿机能仍可使上述变化恢复正常。这时如能早期发现、及时处理，可预防职业病的发生。

职业性有害因素，还能使机体的抵抗力下降、潜在的疾病显露或已患的疾病加重，从而表现为接触人群中某些常见病的发病率增高或病情加重。例如，矿工中的消化性溃疡、高温作业工人中的感冒及消化道疾病等，这类疾病称为职业性多发病。与职业病不同，职业性有害因素虽与这类病的发生和发展有关，但不是唯一的或主要的病因；职业性多发病往往有多种病原或病因，而职业性有害因素仅为条件之一；这类疾病的患病率有时相当高，但它们不属法定职业病范围。

   （一)职业病范围

由于职业病涉及到劳动保险待遇问题，许多国家都用法令的形式对职业病范围做出明确规定，对此称为国家规定的职业病（或法定职业病)。各国规定的职业病名单不尽相同，因为主要是根据本国的经济条件和科技水平而拟订的，在本国有立法的意义。因此，职业病不仅是一个医学概念，而且具有法规意义。

我国卫生部于1957年公布了《职业病范围和职业病患者处理办法规定》。该规定将危害职工健康比较严重的14种职业性疾病列为我国法定职业病，以后又陆续补充了3种。1987年卫生部、劳动人事部、财政部及中国全国总工会联合颁布了新的《职业病范围和职业病患者处理办法》，自1988年1月起实施。这一规定将职业病名单扩大为以下9类100多种：

(1)职业中毒：铅及其化合物中毒（不包括四乙基铅)；汞及其化合物中毒；锰及其化合物中毒；镉及其化合物中毒；铍病；铊及其化合物中毒；钒及其化合物中毒；磷及其化合物中毒（不包括磷化氢、磷化锌、磷化铝)；砷及其化合物（不包括砷化氢)中毒；砷化氢中毒；氯气中毒；二氧化硫中毒；光气医学全.在线www.lindalemus.com中毒；氨中毒；氮氧化合物中毒；一氧化碳中毒；二硫化碳中毒；硫化氢中毒；磷化氢、磷化锌、磷化铝中毒；工业性氟病；氰及腈类化合物中毒；四乙基铅中毒；有机锡中毒；羰基镍中毒；苯中毒；甲苯中毒；二甲苯中毒；正己烷中毒；汽油中毒；有机氟聚合物单体及其热裂解物中毒；二氯乙烷中毒；四氯化碳中毒；氯乙烯中毒；三氯乙烯中毒；氯丙烯中毒；氯丁二烯中毒；苯的氨基及硝基化合物（不包括三硝基甲苯)中毒；三硝基甲苯中毒；甲醇中毒；酚中毒；五氯酚钠中毒；甲醛中毒；硫酸二甲酯中毒；丙烯酰胺中毒；有机磷农药中毒；氨基甲酸酯类农药中毒；杀虫脒中毒；溴甲烷中毒；拟除虫菊酯类农药中毒。根据《职业性中毒性肝病诊断标准与处理原则》可以诊断的其他职业中毒性肝病。根据《职业性急性中毒诊断标准及处理原则总则》可以诊断的职业性急性中毒。

(2)尘肺：矽肺；煤工尘肺；石墨尘肺；炭黑尘肺；石棉肺；滑石尘肺；水泥尘肺；云母尘肺；陶工尘肺；铝尘肺；电焊工尘肺；铸工尘肺。

(3)物理因素职业病：中暑；减压病；高原病；航空病；局部振动病；放射性疾病（含急性外照射放射病、慢性外照射放射病、内照射放射病及放射性皮肤烧伤)。

(4)职业性传染病：炭疽；森林脑炎；布氏杆菌病。

(5)职业性皮肤病：接触性皮炎；光敏性皮炎；电光性皮炎；黑变病；痤疮；溃疡；根据《职业性皮肤病诊断标准及处理原则》可以诊断的其他职业性皮肤病。

(6)职业性眼病：化学性眼部烧伤；电光性眼炎；职业性白内障（含放射性白内障)。

(7)职业性耳鼻喉疾病：噪声聋；铬鼻病。

(8)职业性肿瘤：石棉所致肺癌、间皮瘤；联苯胺所致膀胱癌；苯所致白血病；氯甲醚所致肺癌；砷所致肺癌、皮肤癌；氯乙烯所致肝血管肉瘤；焦炉工人肺癌；铬酸盐制造业工人肺癌。

(9)其他职业病：化学灼伤；金属烟热；职业性哮喘；职业性变态反应性肺泡炎；棉尘病；煤矿井下工人滑囊炎；牙酸蚀病。

根据我国政府的规定，经诊断的法定职业病须向主管部门报告。凡属法定职业病患者，在治疗和休息期间及在确定为伤残或治疗无效而死亡时，均按劳动保险条例有关规定享受应有的待遇。

（二)职业病的特点

职业病涉及面很广，病因比较复杂，疾病临床表现形式多样，但具有以下共同特点：

1.职业病病因明确职业性有害因素是疾病的病因。不接触这种有害因素不会发病，控制了这种有害因素或限制其作用强度，就可有效地预防或控制这种职业病的发生。

2.有明确的剂量-效应（或反应)关系职业病病因大多都可定量地加以检测，绝大多数情况下，有害因素的接触水平、接触时间和发病率或病损严重程度之间，能找到明确的联系。

3.接触同一种职业性有害因素的人群中常有同一种职业病多数病例发病即不同时间、不同地点、不同的人群，如果接触同一种有害因素，常出现同一种职业病流行。同一地点工作人群中，不接触这种有害因素者都不会有该职业病发病。

4.绝大多数情况下，如能早期发现，及时处理，预后良好随着工农业生产的发展和科学技术水平的提高，生产性环境条件和劳动操作过程都在迅速地发生变化，因而职业病也随之不断发生改变。近年重症职业病业已明显减少，而轻症职业病成为主要形式，因而早期检出临床前期的变化具有重要意义。新技术和新化学物的广泛应用，也会出现一些过去不熟悉的新的职业性损害，有待进一步研究。

（三)职业病的诊断和处理原则

职业病的诊断是一项科学性和政策性很强的工作，它涉及到劳保待遇、劳动能力鉴定，关系到国家及患者切身利益的一系列问题。因此，应根据国家颁布的职业病诊断标准及有关规定，力求防止误诊、漏诊。职业病诊断依据是由卫生部颁布的疾病诊断标准，它概括了职业病的主要临床表现和实验室检查阳性结果，对其诊断及分级指标都有明确的规定，是临床医师诊断及处理职业病的根据。为了防止诊断上的差错，职业病的诊断应采取集体诊断的办法，由诊断小组确诊。诊断职业病应根据三方面资料：即职业史、生产环境调查、临床观察与实验室检查。职业史是确定职业病的重要前提，没有职业史就不能诊断为职业病。仔细询问职业史深入调查生产环境，可以获得接触何种有害因素、接触方式、接触浓度（或强度)、接触时间、有没有防护措施及使用效果等资料，以便分析判断有无罹患职业病的可能性。临床观察与实验室检查，则可提供有害因素作用于机体并引起功能性或器质性病变的证据。职业病病变可累及全身各器官或系统，涉及临床医学的各个分科，如内科、外科、皮肤科、眼科、耳鼻喉科等。因此，职业病的正确诊断还需应用临床各科的知识和技能。

对已确诊为职业病的患者应及时给予治疗，治疗期间可脱产亦可不脱产，应视病情及有无脱产的可能，由医务人员与企业负责人共同商讨决定。对尚不能确诊者，应在采取各种有效的防治措施的同时，在医务人员的监督下继续进行观察。根据具体情况分别确定永久调离、暂时调离及暂不调离。凡已确诊为法定职业病者，应按国家规定给予劳保待遇。

  健康监护（health surveillance)是对接触职业性有害因素人员的健康状况进行系统检查和分析，从而发现早期健康损害的重要措施。健康监护不仅能早期发现健康损害、及时采取措施，防止其进一步发展；并可为评价生产环境卫生条件提供资料，还有助于发现新的职业性有害因素。由此可见，健康监护工作对职业病防治具有重要意义，也是职业病医师的重要工作职责。健康监护工作主要内容如下：

（一)就业前健康检查

就业前健康检查（preplacement health examination)是指对准备从事某种作业的人员在参加工作以前进行的健康检查，包括基础健康问答和全面的体格检查。其目的在于掌握被检者就业前的健康状况及有关基础数据，特别是与从事该作业可能产生的健康损害有关的状况和基本生理、生物化学参数。如从事苯、铅作业工人的血象，从事粉尘作业工人的胸部X光照片等。就业前健康检查的另一个重要目的是发现职业禁忌证（occu-pational contraindication)。职业禁忌证是指致人不适合从事某种作业的疾病或解剖、生理状态，即在此种状态下如接触某种职业性有害因素，可导致原有病情加重，或诱发某些疾病或对某些职业性有害因素有易感性，甚至有时还可能影响子代健康。我国《职业病范围和职业病患者处理办法》中，将几种主要作业的职业禁忌证做出了规定

 （二)定期健康检查

定期健康检查（periodic health examination)系按一定时间间隔对从事某种作业人员的健康状况进行检查。其目的是及时发现职业性有害因素对职工健康的早期损害或可疑征象，并为评价生产环境卫生条件提供资料。定期检查的时间间隔可根据有害因素的性质和危害程度、作业人员的接触水平以及生产环境是否存在其他有害因素等而定。一般认为，属于过量接触并可能引起严重后果的，每半年或一年检查一次；低水平接触或对健康影响不甚严重的，每二、三年检查一次；生产场所同时存在其他有害因素，则应相应地缩短间隔期。定期检查的项目，除一般检查外应以有害因素可能损害的器官或系统为重点，通常与该作业就业前检查的项目相同。例如，对接触噪声的工人，重点进行听力测定；接触矽尘的工人，最主要的是胸部X线摄片，临床体格检查也应以呼吸系统为主。

为了早期发现有害因素对健康的损害，在定期检查时应尽可能采用早期检测方法。这类方法应力求具有较高的敏感性、特异性和可靠性，并兼有简便、快速、费用低等优点。早期检测方法可分为三类：①测定被检查者血、尿、呼出气中化学物或其代谢物的含量。如接触三氯乙烯可测定尿中三氯乙酸的含量。②测定生物材料中生物化学指标或血液学指标的改变。如接触铅工人可测定尿中粪卟啉及血锌原卟啉含量；接触有机磷农药可测定血液胆碱酯酶活性；接触苯胺可测定血中高铁血红蛋白及赫恩滋小体等。③检查生理功能的改变。可采用心电图、脑电图、神经传导速度、听力及胸部X线检查等。

（三)职业病普查

在接触某种职业性有害因素的人群中普遍进行健康检查，以检出职业病患者和观察对象。通过普查，还可检出具有职业禁忌证的人。

为了搞好职业病防治工作，便于资料整理与分析，应建立职工健康档案，凡监护对象应一人一档，记录下列项目：①职业史与病史；②接触水平；③家族史（特别注意遗传性疾病史)；④个人基础健康资料；⑤监护项目；⑥其他（嗜好、生活水平等)。应对个体和群体监护资料及时地进行整理、分析，以发现问题并采取处理或预防措施。