实习六&www.med126.comnbsp;食物中毒案例讨论
[目的要求]
1．掌握引起食物中毒的原因、食物中毒类型、临床表现、诊断及治疗处理原则；
2．熟悉食物中毒的调查与处理的方法；
3．掌握食物中毒案例的分析方法。
[案例一] 某年8月13日上午11时，家住某市城南区的李某出现发烧、腹痛、腹泻、恶心、呕吐等症状而急诊人院。体检发现：体温39．5'E，腹部有压痛，大便为水样便，带有粘液。此后，居住其周围的一些居民因同样的症状体征人院就诊。到16日夜间12时，同辖区内共有59户、117人因相似的症状体征到医院住院或门诊观察治疗。
[问题讨论1]
1．医院门诊医生接到第一例病人时，首先可能会作何诊断?当同天接到数例相同症状体征的病人时，应如何考虑?如何处理?
2．如果怀疑是食物中毒，应如何处理?
据医师对每位病人的询问，发现所有病人在8月13日都有食过居住在该区的个体商贩陈某出售的自制酱马肉，故医师立即向区卫生防疫站报告，怀疑食物中毒，要求防疫站派人深入调查。
区卫生防疫站医师从8月13日到16日深入医院和病人家庭，了解发病情况，并采集了大量的有关食物、餐具及病人分泌物样品，进行相关项目的分析。
[问题讨论2]
3．按食物中毒的调查处理原则，你认为食物中毒的调查必须包括哪些工作?
4．要确诊为何种类型的食物中毒，最关键的工作是什么?
据卫生防疫站的调查报告，此次食物中毒的原因与发病人员食人陈某自制的酱马肉有关。
8月11日晚，陈某将濒于死亡的老马拉回家中，在自家院内屠宰剥皮，然后在一破漏的棚子里加工制做酱马肉，周围卫生条件很差，生熟马肉均使用同一工具和容器。从8月12日下午到13日凌晨共加工3锅100多斤酱马肉，并置于盛过生肉的菜筐内，放在气温37℃左右的院子内，13日晨在路边出售。
此次食物中毒调查报告中还有下述一些资料：
(1)发病率：进食酱马肉者198人，发病186人，发病率93.9％，住院及门诊观察病人117 人，占发病人数的59.1％。
&www.lindalemus.com/zhicheng/nbsp;(2)潜伏期：198例中毒患者中，潜伏期最短的为3h，最长的为84h，71％的患者在12h-30h内发病。
(3)临床症状：病人主要症状为发烧、腹泻、头疼、头晕、腹痛、恶心、呕吐；个别患者休克昏 迷。患者发烧最低37.5℃，最高42℃；76％的患者体温为38℃—39.5℃；大便多为水样便，带有粘液，腹部有压痛。
(4)治疗与病程：重者静脉点滴或肌内注射庆大霉素、维生素C、氢化可的松，轻型病人口服黄连素。大部分患者2d-5d痊愈，个别患者病程达2周。预后良好，无后遗症。
[问题讨论3]
5．此事件是何种性质的食物中毒?据上述资料，能否确定是何种化学物或细菌引起的食物中毒?
6．造成此食物中毒的原因是什么?
7．对此类食物中毒的病人处理，关键应注意哪些方面?
8．如何防止类似中毒事件的发生?
[案例二] 某年夏季某日下午3时左右，某厂陆续发生以腹痛、呕吐、腹泻及发烧为主要症状的患者，至夜间11时左右达到高峰，直至次日清晨7时才没有新的病例出现，发病人数共达120人。患者中大部分最先出现腹部绞痛，随后发生恶心、呕吐，多为1~3次，个别患者在5次以上， 继之发生频繁腹泻，多在1~8次，个别患者一昼夜达32次。大便为水样，伴有粘液和血液；半数病人发烧，体温37℃~39℃之间。
[问题讨论1]
1．若你是一位厂卫生所的医师，此时应做什么?
2．此时你能判断是食物中毒还是职业性中毒吗?若要准确判断，还需要做哪些工作?
由于厂卫生所的医师怀疑与食物中毒有关，故当时把情况向辖区内的卫生防疫站报告，并要求防疫站医师到厂内协助处理病人和进行现场调查。初步调查结果如下：
全部患者当日早、中、晚餐均在厂内用餐，但在厂内仅进中餐或晚餐者则无一人发病，因此调查者对当日早餐食物与发病关系进行较详细了解。全部患者当日早餐均吃了咸黄瓜和(或)炖黄鱼，吃其中之一者也发病，但仅吃稀饭与馒头未发病。对烹调过程调查发现：该食堂在一个月前购买鲜黄瓜200余斤，自来水冲洗后用15斤盐于缸内腌制，厨师于前一日晚取黄瓜未冲洗，就用当天切过黄鱼的刀板，将黄瓜切成小块，放于盆内，盖上纱罩，置于室温27℃~28℃的厨房内过夜，次日早餐出售。进一步追问厨师得知，当时买来的黄瓜放在曾放过海蟹的筐内用水冲洗。炖黄鱼为前一日晚餐所剩，盛过剩余黄鱼的盆曾盛过生鱼，临用时曾用自来水冲洗片刻。晚餐未能售出的黄鱼，用盛过生鱼的盆盛置，于27℃的室内过夜，次日早餐厨师将鱼放人锅内加热不足l0min，即取出售卖。
[问题讨论2]
3．此事件是否为食物中毒，若是，其属何种性质的食物中毒?
4．是哪一餐引起的中毒?导致中毒的食物可能是什么?
调查者对可疑食物、患者呕吐物、腹泻物及血液进行了取样化验，并将阳性细菌进行了血凝集试验和动物试验，其结果如下：
(1)在可疑食物咸黄瓜、缸内腌黄瓜、炖黄鱼汤中及在病人粪便中均未分离出沙门菌属、葡萄球菌及条件致病菌，但在含盐培养基中分离出大量副溶血性弧菌。
(2)将分离的菌株与6名中毒病人病后第2日的血清做定量凝集反应，其滴定度最低为40倍，最高为160倍，而健康人血清滴定度仅为10倍-20倍，盐水对照完全不凝集。
(3)将此培养菌株制成1X10’个菌／ml的生理盐水溶液，取0．5mi进行小白鼠腹腔内注射，24h内动物全部死亡。
[问题讨论3]
5．引起此次食物中毒的主要原因有哪些?
6．对此类细菌性食物中毒病人，临床上应如何处理?
7．对该厂食堂应采取哪些措施来预防食物中毒的再次发生?
